REHABILITATION | Wirbelsäule

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Nach der Kur-GVA

Ambulante Rehabilitation von Wirbelsäulen- störungen

Die Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen stellt bereits jetzt einen hohen Kostenfaktor im Gesundheitswesen dar. Tendenz: steigend.

Die Lebenszeitprävalenz von Rückenschmerzen liegt in den Industriestaaten zwischen 60 und 85 %. Durch die damit verbundenen direkten und besonders auch indirekten Kosten stellen diese Erkrankungen eine enorme Belastung für die nationalen Gesundheitssysteme dar.   Dies gilt auch für Österreich, für das die Laienpresse den saloppen Titel „Kreuzweh-Land“ geprägt hat. Auf Grund der demografischen Entwicklung wird das Problem in den kommenden Jahr- zehnten deutlich an Brisanz zunehmen. Gestützt wird diese Annahme durch eine jüngst veröf- fentlichte Grazer Studie, der zufolge knapp 40% der Österreicher unter Rückenschmerzen lei- den. Noch dazu hat sich die Häufigkeit zwischen 1973 und 2007 in etwa verdoppelt. Die da- bei durch Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates hervorgerufenen Kosten alleine der Arbeitsunfähigkeit betrugen im Jahr 2010 in Österreich rund 2 Milliarden Euro. Zum Bei- spiel durch den rechtzeitigen Einsatz kombinierter physikalischer Therapieformen konnten da- bei rund 450 Millionen Euro eingespart werden.


Gefahr der Chronifizierung

Da Wirbelsäulenschmerzen in das gesamte Leben der Betroffenen eingreifen, ist der Leidensdruck entsprechend groß. Im Sinne dieses bio-psychosozialen Krankheitsmodells besteht umgekehrt auch eine ausgeprägte Wechsel- wirkung zwischen den Lebensumständen der Erkrankten und deren Krankheitsverarbeitung. Die Gefahr der Chro- nifizierung mit allen nachteiligen Folgen einer chronischen Schmerzerkrankung ist bei diesen Beschwerden beson- ders groß und muss unter allen Umständen verhindert werden. Risikofaktoren für die Chronifizierung der Wirbelsäu- lenschmerzen sind mannigfaltig und vor allem in permanenten physischen und psychischen Überbelastungen der Patienten und der individuellen Physiognomie und den individuellen Copingstrategien zu finden. Daher muss nach einer suffizienten Akutbehandlung größtmögliches Augenmerk auf eine bestmögliche Wiederherstellung der Ge- sundheit im Sinn des bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells, einer Kompetenzsteigerung des Patienten im Um- gang mit der Erkrankung zur Widererlangung der vollen Aktivität und Teilhabe gelegt werden.


Muskelfunktion verändert sich

Auf somatischer Ebene sind neben den pathologischen Veränderungen des Stützapparates wie Knochen, Knor- peln, Bändern oder Bandscheiben die Muskelfunktionsdefizite der Wirbelsäule vor allem bei Kreuzschmerzen, we- niger bei Brust- und Nackenschmerzpatienten, gut untersucht. Es kommt schmerzbedingt zu einer Störung der Muskelfunktion im sensomotorischen Bereich. Experimentell ausgelöster einseitiger monosegmentaler Schmerz im Lumbalbereich reduziert die neuromuskuläre Aktivierung lumbaler Muskeln, nämlich die des M. multifidus, des M. erector spinae und des M. psoas, signifikant. Bemerkenswert ist, dass diese Reduktion bilateral und multisegmen- tal auftritt.

Kann in der Akutphase diese Schmerzreaktion einen sinnvollen Schutz des Körpers darstellen, wird diese im pro- longierten Krankheits- und Schmerzverlauf jedoch zu einem eigenständigen, die Krankheitszeichen negativ beein- flussenden Faktor.

Zahlreiche wissenschaftliche Publikationen weisen Veränderungen auf den unterschiedlichsten Ebenen der Mus- kelfunktion der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur nach. Besonders zu beachten gilt, dass diese Veränderun- gen chronifizieren und somit auch in beschwerde- und schmerzfreien Intervallen bestehen bleiben und nachge- wiesen werden können. Dies betrifft insbesondere funktionelle, sensomotorische, aber auch strukturelle Parameter.

Besonders bemerkenswert ist eine rezente Studie, die eine Vielzahl von Veränderungen im Muskulus multifidus der Lendenwirbelsäule mit modernsten Nachweismethoden feststellen konnte. Es wurde eine akzentuiert geringere Muskelmasse festgestellt und als Gründe dafür ein Ungleichgewicht der Degeneration und Regeneration der Mus- kelzellen, eine Fettinfiltration sowie eine reduzierte Vaskularisierung sowie Zeichen der Inflammation des Muskels identifiziert. Von besonderer Bedeutung ist, dass die Störung der lumbalen Muskelfunktion nicht lokal beschränkt bleibt. Mehrere Arbeitsgruppen zeigten eine gestörte kortikale motorische Kontrolle der Multifidus-Muskulatur bei chronischen Kreuzschmerzen.


Rehabilitation bei Wirbelsäulenbeschwerden

Im Laufe des Rehabilitationsprozesses können laut WHO vier Phasen unterschieden werden, die in der Regel ei- nen chronologischen Ablauf aufweisen. Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation bei chronisch rezidivieren- den und chronischen Kreuzschmerzen erfolgen im Anschluss an ein Akutereignis allerdings nicht zwingend in der Phase II in einem stationären oder ambulanten Setting (Anschlussheilverfahren oder Rehabilitationsheilverfahren). Viel häufiger wird in dieser Phase ein stationäres Heilverfahren der Gesundheitsvorsorge in Anspruch genommen oder die Phase II wird übersprungen.

Zur langfristigen Sanierung der oben beschriebenen physiologischen Maladaptation sowie zur positiven Verände- rung des Lebensstils und damit Verhinderung eines Wiederauftretens oder einer Progression der bestehenden Er- krankung und Erhalt bzw. Wiederherstellung der Funktionalität und Arbeitsfähigkeit sollen Maßnahmen der medizi- nischen Rehabilitation bei chronischen und chronisch rezidivierenden Kreuzschmerzen in der Phase III ambulant wohnortnah durchgeführt werden.

Die Phase IV bezeichnet die langfristige ambulante Nachsorge, die ohne ärztliche Aufsicht erfolgen kann und wohnortnah stattfinden soll. In dieser Phase ist grundsätzlich die Eigenverantwortlichkeit der Patienten gefordert, dazu gehören ein aktiver, gesunder Lebensstil sowie regelmäßige Bewegung und Sport.


Ambulante Wirbelsäulenrehabilitation

Im Gegensatz zur kurativmedizinischen Akutversor- gung, deren Schwerpunkt klar auf der Heilung bzw. Beseitigung organbezogener Krankheiten liegt, ver- folgt die medizinische Rehabilitation einen holisti- schen Ansatz, der den Menschen als aktiven Teil der Gesellschaft definiert. Ziel der Rehabilitation ist es, Patienten unabhängig von der diagnose- und organ- bezogenen Herkunft der Beeinträchtigung die Mög- lichkeit zu eröffnen, an ihrem bisherigen Leben wie- der aktiv teilzunehmen. Die Patienten sollen wieder in die Lage versetzt werden, möglichst ohne fremde Hil- fe ein eigenständiges Leben zu führen, einen Beruf auszuüben oder eine Ausbildung zu absolvieren. Be- hinderungsbedingte Pensionierungen und Pflegebe- dürftigkeit sollen verhindert oder zumindest aufge- schoben werden.

Nach der Definition der Pensionsversicherungsanstalt umfasst die Rehabilitation alle Maßnahmen zur Erhal-

tung oder Wiedergewinnung der Fähigkeit zur Berufsausübung und zur aktiven Teilnahme am normalen Leben in Fa- milie und Gesellschaft.

Gemäß der Dimensionen der Funktionsfähigkeit des bio-psychosozialen Modells kann eine ambulante Wirbelsäulen- rehabilitation nur als multimodales Programm erfolgreich sein. Daher muss die ambulante Rehabilitationsmaßnahme auf allen Ebenen der Funktionsfähigkeit, gemäß dem Konzept der funktionalen Gesundheit der WHO, wirken. Diese Komponenten der Funktionsfähigkeit sind als körperliche Funktion, die Aktivität und die Teilhabe, ergänzt durch die Kontextaktoren, definiert.


Komponenten der ambulanten Wirbelsäulenrehabilitation

Vor der rehabilitativen Intervention muss eine entsprechende Diagnostik, auch als rehabilitatives Assessment be- zeichnet, durchgeführt werden. Die klinisch-physikalische Krankenuntersuchung trägt nicht dazu bei, Funktionsdefi- zite objektiv zu quantifizieren. Nur ein standardisiertes apparatives Messverfahren mit international publizierten Normwerten erlaubt eine exakte und reproduzierbare Diagnose dieses funktionellen Defizits. Eine Vorgehensweise, die in der Medizin selbstverständlich ist, wie zum Beispiel das Blutdruckmessen oder eine Ergometrie, muss auch in der Wirbelsäulendiagnostik eingefordert werden. Dies kann jedoch nur in spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen oder Fachambulatorien erfolgen und stellt keineswegs eine allgemeine Screening-Methode dar.

Eine valide Beweglichkeits- und Kraftmessung der autochthonen Wirbelsäulenmuskulatur erfordert ein zuverlässiges Ausschalten der Hüft- und Beinmuskulatur, da es sonst zu einem verfälschten Messergebnis kommt. Nur eine

exakte Diagnostik des Funktionsdefizits definiert eine klare Therapieindikation und ist somit Ausgangspunkt der

Therapieplanung.

Schmerzen werden mit Schmerzskalen und Fragebögen erfasst. Einschränkungen auf den Ebenen der Aktivität und Teilhabe werden mit internationalen, in deutscher Sprache validierten Fragebögen erfasst.


Rehabilitative Interventionen

•Auf Ebene der Körperfunktion

Die Behebung der physiologischen Maladaptation erfolgt nach den Kriterien der medizinischen Trainingstherapie, definiert von Delorme 1948, und benötigt damit zumindest eine sechsmonatige Interventionsdauer, um eine stabile Readaptation zu erzielen. Die nebenwirkungsarme Trainierbarkeit der Rückenmuskulatur wurde bereits vor 30 Jahren in der medizinischen Literatur nachgewiesen. Auch die Dosierung der dafür notwendigen medizinischen Trainings- therapie mit einem Satz, maximal 15 Wiederholungen, ein bis zwei Mal pro Woche durchgeführt, ist wissenschaftlich belegt. Um eine optimale muskuläre Stabilisierung der Wirbelsäule zu erreichen, muss neben dem Training der Rü- ckenmuskulatur ein nach gleichen Gesichtspunkten ausgerichtetes Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur – gerade und schräge Bauchmuskulatur, Hüft- und Beinmuskulatur, breite oberflächliche Rückenmus

kulatur – durchgeführt werden.

•Auf Ebene der Aktivität und Teilhabe

Hierzu werden Schulungen inklusive Ernährungsberatung sowie psychologische Interventionen zur Krankheitsbewäl- tigung und zum Stressmanagement durchgeführt.


Effekte der ambulanten Wirbelsäulenrehabilitation

Seit über 15 Jahren bietet die Pensionsversicherungsanstalt ihren nicht pensionierten Versicherten mit Wirbelsäulen- erkrankungen eine spezifische ambulante Rehabilitationsmaßnahme an. Dieses Programm ist wissenschaftlich evalu- iert und die Ergebnisse in der internationalen wissenschaftlichen Top-Literatur publiziert. Es konnte eindeutig nach- gewiesen werden, dass diese Rehabilitation des chronischen und chronisch rezidivierenden Kreuzschmerzes wirk- sam und nachhaltig ist. Sowohl am Ende der Rehabilitation, nach sechs bis acht Monaten als auch nach weiteren 18 Monaten Nachbeobachtung konnten eine signifikante Schmerzreduktion, eine signifikante Steigerung der Lebens- qualität sowie eine signifikante Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit gegenüber dem Rehabilitationsbeginn mit großer Effektstärke nachgewiesen werden. Die körperlichen Funktionsparameter haben sich sogar normalisiert. In einer weiteren rezenten Publikation konnte darüber hinaus dargestellt werden, dass sich dieses Rehabilitations- programm auch bei unterschiedlichen Ausprägungen psychologischer Maladaptionsmechanismen („Avoidance-En- durance Model-subgroups“) als gleich wirksam erweist.

Dadurch können die Versicherten im Arbeitsprozess bleiben bzw. wieder integriert werden. Außerdem wird die Vitali- tät der Versicherten signifikant gesteigert, was auch zu einer verbesserten Teilhabe in allen Lebensbereichen führt.

Diese nachgewiesenen Effekte stehen in Einklang mit der internationalen Literatur. Ein Review von 22 Einzelstudien zeigt eine signifikante Verbesserung der Kraft der Lumbalextensoren, eine Abnahme der Schmerzen sowie eine Ver- besserung der Funktionsfähigkeit nach einem entsprechenden Training. Man kann von einer Maßnahme auf Basis der „Evidence Based Medicine“ sprechen.


Teilnahme an der ambulanten Wirbelsäulenrehabilitation

Gemäß dem bio-psychosozialen Modell und der Gefahr der Chronifizierung ist es wichtig, die Patienten frühzeitig in eine derartige Rehabilitationsmaßnahme zu integrieren. Bereits beim ersten Aufscheinen im System ist eine rasche Intervention geboten. Ein Zuwarten, wie zum Beispiel erst nach einer Bandscheibenoperation, führt zu einer Chronifi- zierung des Schmerzgeschehens und damit zu nachteiligen ganzheitlichen Veränderungen. Dadurch verschlechtert sich für die Betroffenen die Chance auf eine Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess signifikant.Zur Durchführung dieser ambulanten Wirbelsäulenrehabilitation haben die dafür leistungsrechtlich zuständigen Sozialversicherungsträ- ger detaillierte Strukturqualitätskriterien erstellt und eine österreichweite Versorgung entsprechend der Vorgaben des Rehabilitationsplanes für ambulante Rehabilitation in Österreich durch entsprechende Sachleistungen sichergestellt. Alle Patienten, die eine Gesundheitsvorsorge Aktiv (GVA) oder eine Rehabilitation wegen einer wirbelsäulenbezoge- nen Diagnose absolviert haben, können einen Antrag auf eine ambulante Wirbelsäulenrehabilitation stellen.


Nähere Informationen finden Sie auf

www.aws-rehab.at

Abbildung: T2 gewichtete axiale MRT Bilder der paraspinalen Muskulatur der Lendenwirbelsäule Links: Normalbefund. Rechts: ausgeprägte Mus- kelatrophie und Fettinfiltration.

Kader DF et al. Correlation Between the MRI Changes in the Lumbar Multifidus Muscles and

Leg Pain Clinical Radiology (2000) 55, 145–149

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