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Erfolgsmessungen in der

orthopädischen Rehabilitation

Im Medizinischen Zentrum Bad Vigaun wurde der Einfluss des Antrittszeitpunktes eines dreiwöchigen Rehabilitationsaufenthaltes nach Implantation einer Knietotalendoprothese auf die Dimensionen motorische Funktionsfähigkeit, Selbstständigkeit und Lebensqualität untersucht.

Die Knietotalendoprothese (K-TEP) ist eine effektive Behandlungsmethode bei mittlerer bis schwerer Gonarthrose und anhaltenden Beschwerden trotz konservativer Therapie(1). Nach Implantation einer K-TEP wird für die Wieder- erlangung von Funktionsfähigkeit, Selbstständigkeit und Lebensqualität ein Rehabilitationsaufenthalt empfohlen. Dabei sind die Effektivität und der Antrittszeitpunkt der Rehabilitation wichtig, jedoch in Bezug auf den Antrittszeit- punkt wenig untersucht.(2,3)


Signifikante Verbesserungen

48 Probanden nahmen im Rahmen einer prospektiven Beobachtungsstudie im Medizinischen Zentrum Bad Vigaun am Beginn und am Ende ihres dreiwöchigen stationären Rehabilitationsaufenthaltes an einer Messung teil. Die As- sessments beinhalteten aktive Kniebeugung und -streckung (Goniometer), Gleichgewichtsfähigkeit (GGT-Reha), Ganganalyse (FDM, Zebris, DE), Kraftfähigkeit (Isokinetik, Biodex, Proxomed, DE), körperliche Aktivität (Health As- sessment Questionnaire, HAQ) und gesundheitsbezogene Lebensqualität (EuroQol, EQ5D). Für die Analyse wurden die Probanden in zwei Gruppen geteilt: Gruppe 1 (n=15) mit frühem Reha-Antritt bis 25 Tage Post-OP (M=15±4) und Gruppe 2 (n=33) mit spätem Reha-Antritt > 25 Tage Post-OP (M=64±29).

In beiden Gruppen zeigt sich nach dem Reha-Aufenthalt eine signifikante Verbesserung des Beuge- (ΔG1=12°, ΔG2=5°) und Streckdefizits (ΔG1=-8°, ΔG2=-4°), des Gleichgewichtes (ΔG1=11, ΔG2=6), der Schrittlänge des operierten Beines (ΔG1=7cm, ΔG2=3cm), des Muskelleistungsdefizits bei Streckung bei 60° (ΔG1=-21%, ΔG2=-20%) und 180° (ΔG1=-27%, ΔG2=-13%), im HAQ bei Schwierigkeiten mit Alltagsaktivitäten (ΔG1=-0,34, ΔG2=-0,31), sowie im EQ5D in der visuellen Analogskala zum Gesundheitszustand (ΔG1=19%, ΔG2=16%). Zwi- schen den Gruppen zeigt sich ein signifikanter Interaktionseffekt in Kniebeugung (p=0,002, η2p=0,2), Kniestre- ckung (p=0,02, η2p=0,11), Gleichgewicht (p=0,05, η2p=0,1), Schrittlänge (p<0,007, η2p=0,15) und Muskelleis- tungsdefizit bei Streckung bei 180° (p=0,02, η2p=0,12).


Schlussfolgerungen

Zu jedem Antrittszeitpunkt zeigen sich signifikante Verbesserungen in den untersuchten Dimensionen. Defizite im Bereich Beweglichkeit, Gleichgewicht, Gangbild, Kraftausdauer, Selbstständigkeit und Lebensqualität lassen sich bereits bei einem frühen Reha-Antritt gut behandeln. Für den Aufbau der Maximalkraft und eine Normalisierung der motorischen Funktionsfähigkeit spricht ein später Reha-Antritt. Die Follow-up-Untersuchung  ein Jahr nach der OP ist gerade im Laufen, um die langfristigen Effekte eines frühen und späten Reha-Antrittes untersuchen zu können.

Nachgefragt bei ...


... MMag. Dr. Josef Sturm, Leiter der Therapie, Medizinisches Zentrum Bad Vigaun

Was war die Motivation für die Studie?

Wir widmen uns intensiv den Fragen des Qualitätsmanagements und bekommen auch sehr positives Feedback von den Gästen. Beides ist zwar erfreulich, aber sagt nicht genug dar- über aus, was wirklich messbar gute Qualität in der Behandlung heißt und wie wir uns weiter verbessern können. Für den Patienten muss es eine sichtbare und spürbare Verbesserung seiner Beschwerden geben. Für uns Behandler stellt sich die Frage, wie die funktionellen und die psychologischen Parameter während eines Aufenthaltes optimal verbessert werden können.


Warum wurde das Knie als Beobachtungsobjekt ausgewählt?

Die Knietotalendoprothese wird sehr häufig operiert und liefert auch in der Reha ausreichend Fallzahlen für eine Studie.


Welches Feedback haben Sie von den Patienten erhalten?

Die Teilnahme an derartigen Studien wird grundsätzlich als sehr positiv erlebt. Vor allem, weil die Teilnehmer am Anfang und am Ende der Behandlung vom Therapeuten und Behandler sehr viel Aufmerksamkeit erhalten und ein gezieltes Feedback zu ihrem Gesundheitszustand bekommen. Gleichzeitig freuen wir uns, wenn wir unsere Leistungen messbar machen kön- nen und die Ergebnisse in vergleichbaren und aussagekräftigen Parametern darstellen können.


Was ist nun weiter geplant?

Wir haben jetzt ein Follow-up, das ist der dritte Termin ein Jahr nach der OP. Bisher sind nur zwei Probanden ausgestiegen, die Gründe haben aber nichts mit der Knie-totalendoprothese zu tun. Bisher wurden 30 weitere nachuntersucht, aber die Daten müssen noch ausgewertet werden, wenn alle Teilnehmer hier waren. Mein subjektiver Eindruck ist, dass die Patienten, die früher auf Reha waren, ein besseres Outcome zeigen. Doch die Gründe für den Zeitpunkt des Reha-Antritts liegen nicht immer in der medizinischen Beurteilung, sondern haben oft auch verwaltungstechnische Aspekte zu erfüllen. Wenn kein Zimmer frei ist oder der Patient den Termin nicht wahrnehmen kann, dann liegen auch oft Monate zwischen OP und Reha. Vonseiten der Sozialversicherung werden vier bis sechs Wochen nach der OP empfohlen, aber dafür gibt es noch keine Evidenz. Der Zeitpunkt gleich im Anschluss an die OP, die so- genannte „Blutige Reha“ oder das „Manager-Knie“, kann auch durch Wundheilungsstörun- gen oder internistische Probleme oft nicht passend sein.


Können Sie aus den Ergebnissen auch Maßnahmen für die weitere Therapie bei ande- ren Patienten ableiten?

Bei der Beweglichkeit im Kniegelenk haben wir festgestellt, dass ein früher Reha-Antritt für die Prognose günstig ist. Die Patienten sind bei uns etwa zehn Tage in der Klinik und da wird postoperativ schon sehr viel in Richtung Beweglichkeit mit Motorschienen, aber auch manu- ell mit der Physiotherapie trainiert. Ziel ist es, die Beugung von mindestens 90 Grad und Stre- ckung von null Grad zu erzielen. Viele sehr sportliche Patienten wollen aber mehr erreichen. Wer gleich nach der Klinik zur Reha kommt, hat danach meist fast kein Streckdefizit mehr und erreicht oft schon eine Beugung von 90 bis 115 Grad.


Für Sportler ist oft die Frage nach dem Krafttraining wichtig. Wann ist das möglich?

Ein Maximalkrafttraining ist bei einem sehr frühen Reha-Antritt nicht möglich und auch nicht sinnvoll, weil es schmerzhaft ist und durch die Schmerzhemmung zu keinem Muskelaufbau führt. Ein leichtes Kraftausdauertraining ist hingegen bereits bald nach der OP zielführend. Viel wichtiger als der Kraftaufbau sind bei einer frühen Reha für unsere Patienten aber die selbstständige Bewältigung des Alltags sowie das Wiedererlangen einer normalen Beweg- lichkeit und Bewegungskoordination. Für ein gezieltes Muskelaufbautraining nach der Reha geben wir unseren Patienten Empfehlungen in Form eines Heimtrainingsprogrammes mit.

Nachgefragt bei ...


... Prim. Dr. Hildebert Hutt, Ärztlicher Leiter Reha, Medizinisches Zentrum Bad Vigaun

Was war die Motivation für die Studie?

Ganz einfach: Es gab bisher dazu keine vergleichbaren Studien, auf die wir zurückgreifen können. Der Gesetzgeber in Österreich sieht vor, dass ein Reha-Antritt erst 21 Tage postope- rativ möglich ist, in Deutschland hingegen dürfen es nicht länger als fünf Tage sein. Was me- dizinisch indiziert ist, geht daraus keinesfalls hervor.


Lassen sich die Ergebnisse auf andere Indikationsgebiete übertragen?

Wir haben jetzt einmal die Diskussion angeregt und die Ergebnisse veröffentlicht. Wir überle- gen uns eine Folgestudie für die Hüfte, aber die Untersuchungen sind dabei weitaus komple- xer als etwa beim Knie, wo es eine klare Streck- und Beugungsebene gibt. Das lässt sich viel leichter an einfachen Parametern festmachen.


Welchen Einfluss hat der Antrittszeitpunkt eines Rehabilitationsaufenthaltes grundsätz- lich auf den Genesungsprozess?

Ich würde eine baldige Reha bei allen Indikationen bevorzugen, wo eine Belastung möglich ist. Nach Frakturen oder bei Sehnen, die erst genäht wurden, macht das natürlich erst Sinn, wenn auch die volle Belastung wiederhergestellt ist. Die Reha nach Hüft- und Knieoperatio- nen schließt oft auch eine Versorgungslücke zwischen dem Spitalsaufenthalt und dem mitun- ter unbetreuten Wohnen zu Hause. Wenn die Tendenz in Richtung Reduktion der Liegezeiten geht, muss man sich schon auch Gedanken machen, wie die Patienten nach ihrer Entlas- sung den Alltag alleine bewältigen können und entsprechende Angebote machen.


Spielt das Alter der Patienten also eine wichtige Rolle?

Hüfte und Knie sind zunehmend häufige Eingriffe. Der Altersdurchschnitt liegt bei der Hüfte bei 60 Jahren, beim Knie etwas darüber. Die meisten Patienten profitieren hier von einer Reha am Anfang, weil sie dann auch gleich im Alltag gut umsorgt sind und sich voll und ganz auf die Genesung konzentrieren können.


Was waren für Sie die zentralen Ergebnisse?

Kurz gesagt: Reha wirkt! Es profitieren alle davon, egal zu welchem Zeitpunkt sie die Reha antreten. Vom Design her war es aber klar, dass der größere Bewegungsausmaßgewinn bei jenen Patienten eintreten wird, die rascher wieder mobil sind und schon fitter zu uns kom- men. Es geht also eher um die Feinjustierung bei der Frage des Antrittszeitpunktes.

Ich denke, dass die Frage auf jeden Fall wichtig ist, denn wir operieren immer mehr Knie und Hüften, das heißt, auch die Kosten werden steigen. Immer mehr Junge wollen schon auf- grund einer besseren Lebensqualität neue Knie und Hüften. War der Altersschnitt früher bei 80 oder vielleicht 70, liegen wir heute klar bei 60.