Medizin | Lymphologie

Indikationen für die

lymphologische Rehabilitation

Fotos: istockphoto, ZVG

Das Spektrum der lymphologischen Therapieoptionen ist breit. Welche Therapie in welcher Intensität verordnet werden soll, hängt von zahlreichen Faktoren ab und muss durch einen lymphologisch erfahrenen Arzt individuell geprüft werden.


Autor:

Prim. Dr. Christian Ure

FA für Innere Medizin und Angiologie, Lymphklinik Wolfsberg, Rehabili- tationsklinik für Lymphologie mit Akutstation, Landeskrankenanstalten- Betriebsgesellschaft-KABEG LKH Wolfsberg,

www.lymphklinik.at

Das Lymphödem ist ein chronisches, zur Progression neigendes Krankheitsbild, bei dem es im Laufe der Zeit unbehandelt zur Ödem- und Fibrosezunahme kommt. Diese Veränderungen beruhen auf einer mechanischen Insuffizienz des Lymph- gefäßsystems. Das heißt, die Transportkapazität der Lymphgefäße ist zu niedrig, um die anfallenden lymphpflichtigen Las- ten aufzunehmen. Infolgedessen sammelt sich eiweißreiche Flüssigkeit im Gewebe und führt zu den für das Lymphödem typischen fibrosklerotischen Umbauprozessen. Patienten, die für eine stationäre lymphologische Rehabilitation infrage kommen, sind jene mit ausgeprägten Lymphödemen der Gliedmaßen (Stadium II und III), Patienten mit Kopflymphödemen oder Genitallymphödemen, mit Lymphflüssigkeitsansammlung in Körperhöhlen (Chylothorax, Chylo-pericard, Chylarthros, eiweißverlierende Enteropathie) sowie malignen Lymphödemen. Säuglinge und Kleinkinder können ebenso behandelt wer- den wie Patienten, die eine intensive tägliche Behandlung benötigen, wo aber Transportprobleme im Weg stehen. 84 % der Lymphödempatienten sind weiblich, nur bei den Kopf-/Gesichts-/Halslymphödemen dominieren die Männer mit 77 % der Fälle (Abb. 1).

Lymphologische versus rein onkologische Rehabilitation

In Österreich werden pro Jahr über 35.000 Krebsneuerkrankungen verzeichnet. Etwa 3.300 Betroffene entwickeln ein se- kundäres Lymphödem. Rund 40 % aller Lymphödempatienten haben eine onkologische Anamnese, in den meisten Fällen entwickeln diese Patienten als Folge einer kurativen Malignombehandlung je nach Tumorart sekundär benigne Bein-/Geni- tallymphödeme, sekundär benigne Arm-/Mammalymphödeme oder sekundär benigne Kopf-/Gesichts-/Halslymphödeme.

Bei Patienten mit weiter fortschreitendem Malignom ohne kurative Behandlungsmöglichkeit treten tumorbedingte sekundär maligne Lymphödeme auf (Palliativ-Situation). Bei Patienten nach onkologischer Therapie gibt es eine Subgruppe mit mas- sivem organischem Leidensdruck. Das sind Patienten mit ausgeprägter Behinderung und Stigmatisierung durch ein se- kundäres Lymphödem. Hier ist vordringlich die onkologisch-lymphologische Reha mit dem spezifischen lymphologischen Leistungsumfang indiziert.


Lymphödeme bei Kindern

Lymphödeme bei Kindern sind eine besondere Herausforderung, denn betroffen davon ist nicht nur das Kind, sondern auch Eltern, Großeltern und Geschwister, oft ein ganzer Familienverband. Wegen des gestörten Körperbildes durch mögli- che krankheitsbedingte Verunstaltung der Extremitäten, der diagnostischen und therapeutischen Unsicherheit droht den Eltern und Kindern häufig die Isolation in der Gesellschaft. Frühzeitige exakte diagnostische Abklärung und fachgerechte Behandlung sind daher unabdingbar. Lymphödeme bei Kindern sind fast immer angeborene (primäre) Lymphödeme. Viel seltener in diesem Alter sind sekundäre Lymphödeme nach Krebstherapie, Unfällen oder operativen Schädigungen der Lymphbahnen.

Kinder werden grundsätzlich mit Begleitperson aufgenommen. Die Begleitperson absolviert alle Schulungen und lernt den Umgang mit Kompressionsbehelfen, sodass sie nach Ende des Reha-Aufenthaltes das Kind bestmöglich begleiten kann.

Rund 10 % der Lymphödeme in westlichen Industrieländern sind primär. Selten treten sie bereits ab der Geburt auf, meist bei Wachstumsschüben, während der Pubertät oder bei anderen auslösenden Faktoren wie Entzündungen oder Verletzun- gen. Typischerweise hat ein primäres Lymphödem seine Ursachen in einer Entwicklungsstörung, die dazu führt, dass die Lymphgefäße entweder zu schmal, zu weit oder in zu geringer Menge vorhanden sind, das betrifft meist auch die Lymph- knoten.


Prophylaxe und Behandlungsziele

Für den lymphologischen Rehabilitanden ist das Ziel der Lymph-ödem-Behandlung zunächst die Ödem- bzw. Volumenre- duktion, die Reduktion der Fibrose, Steigerung der Gelenksbeweglichkeit, die Schulung in der Selbstbehandlung wie Selbstbandage, Hautpflege, Kompressionsstrumpfanwendung oder Entstauungsgymnastik, die Steigerung der Lebens- qualität, die Prophylaxe von Hautveränderungen wie zum Beispiel Hyperkeratosen und Papillomatosis cutis lymphostatica, Hautinfektionen wie Pilzinfektion oder Erysipel oder bösartige Entartung (Stewart-Treves-Syndrom).


Ziele der Lymphödem-Behandlung sind

• die bestmögliche Wiederherstellung der Gesundheit im Sinne des biopsychosozialen Krankheitsmodells durch den Ein

satz eines interdisziplinären Rehabilitationsteams. Dabei sollen Schädigungen, Funktionsstörungen, Fähigkeitsstörun- gen

und Beeinträchtigungen der Teilhabe beseitigt oder zumindest verbessert werden;

• die Erstellung weiterführender Therapiekonzepte;

• die Reduktion von Symptomen, Beschwerden;

• die Steigerung der körperlichen Aktivität und Beherrschung der Erfordernisse des täglichen Lebens;

• die Erreichung der bestmöglichen körperlichen Unabhängigkeit;

• die Kompetenzsteigerung des Rehabilitanden im Umgang mit der Erkrankung durch Schulung und Entwicklung von Co

ping-Strategien;

• präventive Maßnahmen;

• die möglichst weitgehende Reintegration in das soziale und berufliche Umfeld und

• die Vermeidung bzw. Verminderung der Pflegebedürftigkeit.


Die konservative (physikalische) Therapie

Die Basistherapie des Lymphödems ist die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE). Sie ist der Goldstandard und auch Grundlage vor eventuellen chirurgischen Maßnahmen. Die aufeinander abgestimmten und in die allgemeinmedi- zinische Versorgung der Patienten integrierten physikalischen Therapiemaßnahmen bestehen aus vier Säulen: der manuel- len Lymphdrainage, der Kompressionstherapie mittels lymphologischen Wechselbandagen in der Entstauungsphase so- wie medizinischen Kompressionsstrümpfen in der Erhaltungsphase, gezielten Bewegungsübungen unter bestehender Kompression (Entstauungsgymnastik), Hauthygiene und Hautpflege mit Dermatologika zur Hautprotektion. Diese Maßnah- men bewirken eine Verbesserung des Lymphabflusses, eine Erweichung und Reduzierung fibrosklerotischer Gewebsver- änderungen, die Behebung der Verbesserung der Funktionsdefizite der Gliedmaßen und sie erhöhen dadurch die Wirk- samkeit der Muskel- und Gelenkspumpe. Die Intensität und Dauer der KPE beim Lymphödem muss stadiengerecht, je nach Ausprägung des Lymphödems, angewendet werden.

Die KPE verläuft in zwei Phasen. In der ersten Phase wird durch tägliche Anwendung der physikalischen Maßnahmen das mobile Ödem entfernt und danach in der zweiten Phase, im Anschluss an die Rehabilitation, der erreichte Entstauungszu- stand gehalten und optimiert. Voraussetzungen für die Rehabilitation sind eine Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitati- onsfähigkeit und Therapiemotivation sowie die positive Rehabilitationsprognose.

Das Lymphödem tritt im Alter häufig in Kombination mit einer oder mehreren Begleiterkrankungen auf, die eine Modifikati- on der KPE notwendig macht und dann individuell angepasst werden muss.

Besonders bei Begleiterkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates, die das Lymphödem negativ beeinflussen, sind gezielte physiotherapeutische Maßnahmen für die Erreichung des Therapieerfolges nötig, wie etwa die Atemtherapie nach Middendorf, Elektrotherapie, Gangschule, Kälte- und Wärmetherapie, PNF (propriozeptive neuromuskuläre Faszilation), Nordic Walking, Radfahren, Aquatherapie, Schwimmen sowie die medizinische Trainingstherapie und Krafttraining.


Apparative intermittierende Kompressionstherapie (AIK)

Die apparative intermittierende Kompression oder Intermittierende Pneumatische Kompression (IPK) sollte nur additiv un- ter ärztlicher Überwachung bei Extremitätenlymphödemen eingesetzt werden. Isoliert, ohne vorangegangene zentrale Be- handlung mit manueller Lymphdrainage (ML) kann es zur zentralen Ödematisierung kommen und zu Komplikationen füh- ren. Eine additive apparative Therapie kann beispielsweise bei immobilisierten Patienten sinnvoll sein.

Das Lymphödem tritt

im Alter häufig in

Kombination mit einer oder mehreren Be- gleit-erkrankungen auf.

Psychosoziale Aspekte der Lymphödemtherapie

Die angestrebten Therapieziele können bei vielen Patienten nur unter Berücksichtigung und Behandlung der psy- chosozialen Belastungsfaktoren erreicht werden. Die Diagnose „Lymphödem“ und die Durchführung der notwendi- gen Selbstbehandlungsmaßnahmen erfordern von Patienten und ihrem Umfeld große psychosoziale Anpassungs- leistungen, die nicht immer ohne Hilfe gelingen. Eine hohe Prävalenz komorbider psychischer Störungen und eine verminderte Lebensqualität sind durch zahlreiche Studien belegt. Daher ist die Klinisch-Psychologische Begleitung fixer Bestandteil des Rehabilitationstherapieangebots.


Grenzen und Kontraindikationen

Als absolute Kontraindikation für die KPE gelten die dekompensierte Herzinsuffizienz, die akute bakterielle Entzün- dung und die frische Thrombose, eine relative Kontraindikation wäre die „aktive Krebserkrankung“. Es gibt aber auch lokale Einschränkungen für die Therapie. So zum Beispiel für die Behandlung am Hals die Hyperthyreose, das Carotis-Sinus-Syndrom oder für die Behandlung am Bauch sind als Kontraindikationen Schwangerschaft, ent- zündliche Darmerkrankungen, Bauchaortenaneurysmen, Strahlenzystitis und Strahlenkolitis, aber auch starke Ver- wachsungen im Bauchraum nach Operationen zu nennen.

Die Entscheidung, welche Therapie in welcher Intensität verordnet werden soll, hängt also von zahlreichen Fakto- ren ab und muss durch einen lymphologisch erfahrenen Arzt individuell für jeden Patienten geprüft werden.