REHABILITATION |  Motorik

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Vom optimalen Zeitpunkt

Im Medizinischen Zentrum Bad Vigaun wurde der Einfluss des Antrittszeitpunktes eines dreiwöchigen Rehabilitationsaufenthaltes nach Implantation einer Knietotal-endoprothese auf die Dimensionen motorische Funktionsfähigkeit, Selbstständigkeit und Lebensqualität untersucht. Nun erfolgte das Einjahres-Follow- up.

Weltweit zeigt sich in den letzten Jahren, dass die Zahl an Totalendoprothesen degenerativer Gelenkserkrankungen, insbe- sondere Knie- und Hüftgelenk, zunimmt. Nach einer Knie-Totalendoprothese-Operation (K-TEP OP) sind die wesentlichen Ziele der Wiederaufbau der erforderlichen Alltagstätigkeiten sowie die Eingliederung in das soziale Umfeld und die Einge- wöhnung mit der Prothese. Dabei rückt der optimale Zeitpunkt der Rehabilitation nach einem orthopädischen Eingriff im- mer mehr in den Vordergrund.

Für den erfolgreichen Genesungsprozess wird eine frühzeitige Bewegungstherapie zugeschrieben, um den Verlust der Muskelmasse und der Funktionalität möglichst gering zu halten. Nach mplantation eines künstlichen Kniegelenks finden in den ersten Wochen nach der OP die größten Veränderungen in der Funktionalität statt.

Die Rehabilitation stellt dabei einen multimodalen und interdisziplinären, an das Individuum angepassten Therapieprozess dar. Nicht nur die Mobilität der Person auf physischer Ebene soll wiederhergestellt werden, sondern auch die psychische und soziale Ebene. Des Weiteren wird ein Wiedereintritt in die Gesellschaft, in das Berufsleben oder in das alltägliche Le- ben längerfristig angestrebt. Der ideale Zeitpunkt der Rehabilitation des Stütz- und Bewegungsapparates zeichnet sich

durch das beste Rehabilitationsergebnis mit vollständigem Ge- brauch der Ressourcen aus, sodass der Kosten-Nutzen-Effekt der Therapie maximiert werden kann. Dazu wird ein umfassen- des Patientenmanagement notwendig, unter den Aspekten des Allgemein- und Kräftezustandes, der Komorbiditäten sowie pos- toperativen Wundheilungsstörungen. Der Antrittszeitpunkt für die Rehabilitation nach Gelenksoperationen liegt bei ca. vier bis sechs Wochen post OP. Je nach Belastbarkeit der Patienten wird auch ein früherer Antritt angestrebt. In der Literatur wird der An- trittszeitpunkt jedoch noch widersprüchlich diskutiert und Inhalte und Dauer der Interventionen und Maßnahmen variieren zuneh- mend.


Zeitpunkt der Anschlussbehandlung

Im Medizinischen Rehabilitationszentrum Bad Vigaun wurde der Antrittszeitpunkt nach einer Knie-TEP-Operation in zwei Gruppen geteilt. Ziel der Untersuchung war es, die frühere mit einer späteren Anschlussbehandlung erstmals zu vergleichen, um den optimalen Zeitpunkt der Rehabilitation nach einer Knieimplantation bestimmen zu können.

48 Teilnehmer (inkl. 13 Dropouts) nahmen zu Beginn und am Ende ihres 3-wöchigen stationären Rehabilitationsaufent- haltes gemäß dem medizinischen Leistungsprofil für den Stütz- und Bewegungsapparat der Pensionsversicherungs- anstalt Österreich an der prospektiven Beobachtungsstudie teil. Aufgrund möglicher erheblicher Einschränkungen in den Alltagsaktivitäten in der Zeit nach der Operation wurde ein Follow-up nach einem Jahr durchgeführt. Gruppe 1 (n=15) nahm an einem frühen Reha-Antritt bis 25 Tage Post-OP (M=15±4) und Gruppe 2 (n=33) mit spätem Reha-An- tritt > 25 Tage Post-OP (M=64±29) teil (Abbildung 1). Ausschlusskriterien waren unter anderem ein unikondylärer Oberflächenersatz, gekoppelte Knieprothesen sowie bereits vorhandene Knierevisionen.

Gemessen wurden die motorische Funktionsfähigkeit (aktive Knieflexion und -extension [Goniometer], Gleichge- wichtstest-Reha nach Theisen und Wydra [GGT-Reha], Ganganalyse [Zebris], dynamische Kraftfähigkeit [Isokinetik Biodex System Pro 3]), die Selbstständigkeit (Health Assessment Questionnaire, HAQ) und die Lebensqualität (Euro- Qol, EQ-5D).

Die Rohdaten wurden für die weitere Verarbeitung mit Microsoft Office Excel (Version 2007, Microsoft Corporation, USA) und mit der Software IBM SPSS Statistics (Version 20, IBM, USA) aufbereitet. Der Unterschied der Vergleichs- gruppen zueinander wurde mittels einer Varianzanalyse berechnet. Das Signifikanzniveau wurde bei allen statisti- schen Prüfungen auf p < 0.05 festgelegt.


Ergebnisse

Untersucht wurde der Unterschied zwischen den drei Zeitpunkten von der OP bis zum Rehabilitationsantritt und an- schließendem Einjahres-Follow-up. Die Daten von 35 Personen wurden zur Berechnung herangezogen. Die Ergebnis- se aus Eingangs-, Ausgangstestung und dem Follow-up sind als Mittelwerte ± Standardabweichung dargestellt. Ster- ne (*) kennzeichnen signifikante Veränderungen innerhalb der Gruppe (p-Werte: n.s. > 0.05, * ≤ 0.05, ** ≤ 0.01, *** ≤ 0.001). Das Dollar-Zeichen zeigt den Interaktionseffekt einer Variablen.

Es zeigt sich ein signifikanter globaler Interaktionseffekt in den Faktoren maximale aktive Beugung (p= η2p=), Gleich- gewicht (p= η2p=) und Muskelleistungsdefizit bei Extension bei 180° (p= η2p=).

Zwischen den Gruppen besteht ein signifikanter Unterschied bei der Eingangs- und Ausgangstestung in den Varia- blen Beugung, Streckung, Schrittlänge und Muskelleistungsdefizit bei Extension bei 180°. Das Gleichgewicht unter- scheidet sich bei der ersten Testung signifikant zwischen den Gruppen.

Die VAS- und HAQ-Werte zeigen zu keinem Zeitpunkt eine Signifikanz zwischen dem Antrittszeitpunkt (p>0.05) auf.

Im Follow-up verändert sich kein Parameter signifikant zwischen den Gruppen.

Innerhalb der Gruppe A ändert sich das GGW, die Schrittlänge und die Leistung bei 60°/s und 180°/s Extension wäh

rend der drei Testzeitpunkte signifikant. Die motorische Funktionsfähigkeit (Leistungsfähigkeit, P) und die Beugung

ändert sich auch bei Gruppe B zu allen drei Testzeitpunkten signifikant. Während des Reha-Aufenthalts ändern sich in Gruppe B das Gleichgewicht, die Leistung bei 60° in Extension und die Schrittlänge.

Die Alltagsaktivitäten im HAQ-Fragebogen ändern sich während des gesamten Testungszeitraums nicht signifikant in- nerhalb beider Gruppen.

Das Wohlbefinden und die Streckung ändern sich während des Reha-Aufenthalts (ET zu AT) signifikant in beiden Gruppen (siehe Tabelle).


Früher Reha-Antritt entscheidet

In der Literatur werden unterschiedliche Aspekte hinsichtlich eines frühen oder späten Reha-Antrittszeitpunktes disku- tiert. Es wurde jedoch noch kein eindeutiges Ergebnis erzielt. Von Eiff & Schüring (2011) berichten, dass die Zeit zwi- schen der OP bis hin zum Reha-Antritt wichtig für den Genesungsprozess ist. Auch die Ergebnisse in dieser Studie sprechen je nach Variablen bereits für einen frühen Reha-Antritt. Die untersuchten Faktoren werden in diesem Kapitel näher diskutiert.



Die Teilnehmer des späten Antrittszeitpunktes umfassen 24 Personen. Der Zeitraum des Reha-Antrittes bei Gruppe B ist innerhalb des 36. bis 92. Tages nach der OP. Verglichen mit der Literatur zeigt sich, dass der Antrittszeitpunkt der Rehabilitation bei Gelenksoperationen (ca. 4 – 6 Wochen nach der OP), wie bei Gruppe B bevorzugt, angeführt wird.

Die Therapien orientieren sich unter anderem an den Wund- heilungsphasen. Erst mit Abschluss der Proliferationsphase (3. Woche) wird der Reha-Antritt, wie Kullich et al. (2015) auf- zeigt, bevorzugt durchgeführt. Es zeigt sich jedoch, dass in der Proliferationsphase besonders die  motorischen Grundei- genschaften wie Beweglichkeit und

Koordination geschult werden sollten. Auch in dieser Studie scheint die Propriozeption, insbesondere das Gleichgewicht, ein wichtiger Faktor zu sein, der nach einer K-TEP behandelt werden sollte. Gruppe A startet jeweils mit einem niedrigeren Ausgangsniveau und weist dementsprechend zu Beginn eine größere Steigerung als in Gruppe B auf. Dies kann unter

Umständen aufgrund der Wundheilungsphasen erklärt wer- den: Zu Beginn eines körperlichen Trainings kommt es unter anderem bereits in kurzer Zeit und mit geringem Aufwand zu einer schnelleren Adaption der Muskelfasern. Mit zunehmen- der Verbesserung nehmen diese wieder ab und trainingsspe- zifische Belastungsfaktoren lösen weitere Anpassungsprozes- se aus. Die Anpassungen des motorischen Systems sind so- mit

abhängig vom Ausgangsniveau, welches besonders bei

Gruppe A niedriger als bei Gruppe B ist.

Jöllenbeck et al. (2010) zeigt, dass ein dreiwöchiger Reha- Aufenthalt zu kurz für ein sicheres Gangbild ist. In dieser Stu

die wurde die Schrittlänge erhoben, die laut Jöllenbeck & Schönle (2012) einen wichtigen Indikator für das Gangbild

darstellt. Es wurde herausgefunden, dass ein früher Reha-Antritt hilfreich für ein sicheres Gangbild ist. Die lineare Stei- gerung bei Gruppe A spricht für einen früheren Reha-Antritt.

In dem Artikel von Heisel (2008) ist eines der vorrangigen Ziele der bewegungstherapeutischen Maßnahme, die schnellstmögliche Streckung wiederzuerlangen. In dieser Studie weisen alle Probanden der zwei Gruppen mit Ab- schluss der dritten Testung noch ein Streckdefizit auf (MW der Gruppe A: 8.5° ± 6.6; Gruppe B: 5.5° ± 5.0). Es wurde herausgefunden, dass sich die Beugefähigkeit am meisten bei einem frühen Reha-Antritt steigert. So sollte auch die Beugung in den ersten zwei Wochen nach der Operation mindestens 90° sein und in den nachfolgenden fünf Wochen bereits 120° betragen. Dieses Ziel wurde in der Studie weder bei Gruppe A noch bei Gruppe B erreicht. Auch nach ei- nem Jahr zeigt sich bei keiner Gruppe ein Beugungswinkel von 120° (MW der Gruppe A: 112.8° ± 10.6, Gruppe B: 114.5 ± 9.4). Inwieweit ein Winkel von über 110° für die Schaffbarkeit von Alltagsaktivitäten benötigt wird, wird in der Studie von Park et al. (2007) diskutiert. ROM scheint kein guter Indikator zum Vergleich der Ergebnisse mit anderen Stu- dien zu sein, da dieser sowohl passiv als auch aktiv, im Sitzen oder im Liegen, gemessen werden kann und somit zu un- terschiedlichen Ergebnissen führt.

In der Therapieempfehlung, basierend auf den Wundheilungsphasen, werden zwar in der Proliferationsphase die Koor- dination und Ausdauer vorrangig trainiert, jedoch wird kein Krafttraining befürwortet (Diemer & Sutor, 2011; Piva et al., 2015). Es wird lediglich auf die Aktivierung der lokalen Stabilisatoren anhand eines Koordinationstrainings verwiesen (Diemer & Sutor, 2011).

In dieser Studie zeigt sich jedoch, dass ein Kraftausdauertraining in frühen Phasen bereits trainiert werden kann. Zu je- dem Messzeitpunkt zeigen sich innerhalb der Gruppen Signifikanzen. Zudem zeigt sich ein signifikanter Interaktionsef- fekt. Auch Bandholm & Kehlet (2012) berichten, dass das Krafttraining mittlerweile bereits in frühen Phasen nach der K- TEP OP durchgeführt werden kann. Ein zu später Therapiestart kann zu einem erheblichen Verlust der Muskelmasse führen. Ein früher Start der Therapie nach der OP ist somit für die schnellstmögliche Wiederherstellung der Funktionsfä- higkeit von Bedeutung. Die „Fast-Track-Methode“ zielt darauf ab, den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen, das Risiko von medizinischen Komplikationen nach der OP zu verringern und die Genesungszeit zu beschleunigen.

Ein Schwachpunkt der Gruppe A bezüglich des Maximalkrafttrainings (60°/s) könnte die neuronale Ansteuerung der Muskulatur, insbesondere die Verlängerung neuromuskulärer Reaktionszeiten sein, da das Gewebe nach einer OP be- schädigt ist und es zu einer verminderten Kraftfähigkeit kommt. Es führt zu veränderten periphersensorischen Wahrneh- mungen.


Subjektiver Gesundheitszustand

Ein weiterer interessanter Diskussionspunkt, der für einen früheren Reha-Antritt spricht, ist die VAS zum Gesundheitszu- stand, durch die das subjektive Empfinden sichtbar wird. Bezüglich der VAS zeigt sich, dass auch bei einem als gut

wahrgenommenen Gesundheitszustand differenziert wer- den kann. Die Probanden der zwei Gruppen schätzten sich zu Beginn der Rehabilitation annähernd gleich ein. Mit etwa 60 % gaben die Personen ihren aktuellen Zustand in der VAS an. Der Verlauf der Gruppen von ET zu AT scheint beinahe linear und im gleichen Ausmaß zu steigen. Beim AT stieg der Wert auf etwa 80 % an und stagniert beinahe beim anschließendem Follow-up. Dies könnte dazu führen, dass der subjektive Gesundheitszustand sich gleich zu Be- ginn einer Rehabilitation verbessern kann.

Nach Angaben der Ärzte vom Medizinischen Zentrum Bad Vigaun erhalten die Patienten in der Gruppe A bei Bedarf während der gesamten dreiwöchigen Rehabilitation durch- aus noch entzündungshemmende Schmerzmittel. Die Per- sonen der Gruppe A könnten durch die Einnahme dieser Medikamente den Gesundheitszustand, sowohl beim ET als auch beim AT, falsch eingeschätzt haben. Die Schmerz- grenze kann sich durch die Medikation verschieben und die Symptome können dadurch verringert werden. Des Weiteren liegen auch für die Gruppe B keine Angaben vor, da die Medikation in dem Studienprotokoll nicht berück- sichtigt wurde. Auch der zuvor erwähnte Faktor Beschwer- den könnte sich allein durch die Medikation deutlich ver- bessert haben.


Schlussfolgerung

Zu jedem Reha-Antrittszeitpunkt zeigen sich signifikante Verbesserungen in den Dimensionen Kraft, Beweglichkeit und Gleichgewicht. Defizite im Bereich der Beweglichkeit und des Gleichgewichtes lassen sich bereits bei einem frü- hen Reha-Antritt gut behandeln. Für die Zunahme der Kraftfähigkeit spricht ein später Reha-Antritt. Ein langfristi- ger Effekt eines frühen Reha-Antrittes zeigt sich vor allem in den koordinativen Anpassungsfähigkeiten wie dem Gleich- gewicht und einem sicheren Gangbild. Für den optimalen Reha-Erfolg sollten die Schwerpunkte der geeigneten Trai- ningsmethode jedoch individuell gesetzt werden.


Literatur beim Verfasser