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ADHS: Was wir heute wissen

Die Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) beschäftigt nicht nur die Eltern betroffener Kinder, sondern auch Lehrer, Ärzte, Psychologen, Neurobiologen, Ergo-

therapeuten, Psychotherapeuten, Freizeit-pädagogen etc. Sie zählt zu den am häufigsten gestellten Diagnosen im Bereich der Kinder- und Jugendpsychotherapie.

In epidemiologischen Studien findet sich keine Veränderung der weltweiten populationsbasierten Prävalenz von 5,3 % über den Zeitraum der letzten 30 Jahre. Bei Buben ist die Hyperaktivität stärker im Vordergrund als bei Mädchen (5:1), bei Mädchen äußert sich ADHS eher über Unaufmerksamkeit und Verträumtheit (2:1). Noch bis vor etwa 15 Jahren herrschte die Auffassung vor, dass sich eine ADHS mit der Pubertät „auswachse“ und eine Behandlung nach diesem Alter nicht mehr notwendig sei. Aktuelle Studien zeigen jedoch, dass die Störung auch im Erwachsenenalter fortbesteht.


Symptome auf einen Blick

Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität gelten als Kernsymptome von ADHS. Laut ICD-10 und DSM-V zeigt das Kind im Bereich der Unaufmerksamkeit folgende Auffälligkeiten: Es macht Flüchtigkeitsfehler, beachtet Einzelheiten nicht, hört scheinbar nicht zu, was gesagt wird, hat Mühe, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuerhalten, kann Erklärungen oft nicht folgen und Arbeiten nicht zu Ende bringen, kann Aufgaben und Aktivitäten nicht organisieren und strukturieren, vermeidet Aufgaben, die geistiges Durchhaltevermögen fordern, wird häufig durch äußere Reize abge- lenkt, verliert oft Gegenstände und vergisst Dinge im Alltag, ständige Unruhe in Händen und Füßen. Das Kind verlässt sei- nen Platz während des Unterrichts oder in Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, handelt oftmals, als wäre es „getrieben“, hat Probleme, sich ruhig und leise zu beschäftigen. Der Betroffene redet übermäßig viel, platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist, unterbricht, stört andere und kann nicht warten, bis er an der Reihe ist.

Einige Symptome müssen vor dem Alter von sieben bzw. zwölf Jahren (DSM-V) vorgelegen haben und die letzten sechs Monate erfüllt worden sein. Klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen müssen sich in zwei oder mehr Bereichen (Familie, Kindergarten/Schule, Freizeit) zeigen. Die Auffälligkeiten liegen deutlich über dem altersgerechten Maß gesunder Kinder und müssen deutlich stärker sein als bei Kindern mit gleicher Intelligenz. Drei Viertel der betroffenen Kinder und Jugendli- chen entwickeln eine komorbide Störung, bei zirka 60 % zeigen sich mehrere komorbide psychische Störungen, die die Prognose ungünstig beeinflussen und zusätzliche therapeutische Maßnahmen erfordern.


Vielfältige Ursachen

Die pathophysiologischen Mechanismen der ADHS sind bislang noch unzureichend geklärt. Die derzeit vorliegenden Stu- dienergebnisse weisen darauf hin, dass ADHS in den meisten Fällen multifaktoriell bedingt ist. Die Ursache für ADHS liegt in einem neurobiologischen Ungleichgewicht, das mit einem Zusammenspiel von biologischen und genetischen Faktoren begründet wird. Die Betroffenen zeigen Probleme in verschiedenen Aufmerksamkeits- und Kontrollprozessen, eine herab- gesetzte Fähigkeit der Handlungsplanung und des Belohnungsaufschubs, was häufig zu ungünstigen Verhaltensweisen in Situationen mit gesteigertem Leistungsanspruch führt. Interessanterweise kann eine neue Situation, eine hohe Motivation, die Aussicht auf Belohnung und eine starke externe Verhaltenskontrolle die Symptomatik situativ, aber nicht langfristig ver- mindern.

Aus zahlreichen wissenschaftlichen Studien ist evident, dass die Störung eine genetische Komponente aufweist. Erstgra- dig Verwandte haben ein vier- bis zehnmal höheres Risiko, ebenfalls an ADHS zu leiden. Auch Zwillings- und Adoptions- studien belegen, dass die Störung zu 70 bis 80 Prozent genetisch bedingt ist. Doch das Erbgut scheint nicht allein verant- wortlich zu sein. Alkohol und Rauchen in der Schwangerschaft spielen ebenso eine Rolle wie Frühgeburt oder niedriges Geburtsgewicht. Psychischer Stress kann unaufmerksames und hyperaktives Verhalten fördern. Ungünstige Umweltbedin- gungen und inkonsistentes Erziehungsverhalten können die Ausprägung der Erkrankung verschärfen, sie sind jedoch nie- mals Ursachen für die Störung.

Die Störung gilt nach Lesch (2011) als eine Dysbalance in der Aktivität neuronaler Netzwerke. Davon betroffen sind vor al- lem der präfrontale Kortex, unter anderem wichtig für Aufmerksamkeit, Entscheiden und Planen, sowie das Striatum, das an der Bewegungssteuerung beteiligt ist. Auch der Nucleus accumbens, der Belohnung und Aufmerksamkeit vermittelt, sowie die Gedächtniszentrale Hippocampus und die Amygdala, das Angstzentrum im Gehirn, geraten in Mitleidenschaft. Die Signalübertragung mittels verschiedener Hirnbotenstoffe ist bei ADHS verändert. Unter Experten gilt als gesichert, dass das dopaminerge System betroffen ist, weshalb die über diesen Neurotransmitter vermittelten Botschaften nicht in ausreichendem Ausmaß ankommen. Durch die genetische Variation verfügen die Betroffenen über zu viel des Transport- moleküls. Aufgrund dieser Überaktivität wird das Dopamin zu schnell aus dem synaptischen Spalt entfernt und das Signal kommt nicht an den nachgeschalteten Nervenzellen an. Aber auch die Hirnbotenstoffe Noradrenalin und Serotonin stehen im Visier der Forscher. Insgesamt liegen bezüglich der neuropsychologischen Befunde bei ADHS vielfältige und heteroge- ne Daten vor, die sich bislang noch nicht in ein Modell integrieren lassen. Die derzeitigen Daten lassen im Bereich der Auf- merksamkeit eher auf Defizite bei Intensitätsaspekten der Aufmerksamkeit schließen (Alertness, Daueraufmerksamkeit) als bei Selektivitätsaspekten (Aufmerksamkeitsteilung, fokussierte Aufmerksamkeit).

Bei Schulkindern empfiehlt sich neben dem Selbstinstruktionstraining die Arbeit an der Verbesserung der Selbstregulation und des Selbst- managements, ein soziales Kompetenztraining und Neurofeedback.

Diagnose und Therapie

Nachdem dem Störungsbild des AD(H)S oftmals eine multifaktorielle Genese zugrunde liegt, und es darüber hinaus eine Fülle von Differenzialdiagnosen gibt, die eine phänomenologisch ähnliche Symptomatik hervorrufen können, ist eine gesi- cherte Diagnose nur auf Grundlage einer mehrdimensionalen Abklärung im Sinne einer multiaxialen Diagnostik zu stellen. Eine solche mehrdimensionale Abklärung hat in jedem Fall die biologische, psychische und soziale Entwicklungsdimensi- on des Kindes zu berücksichtigen und auf fachlich qualifiziertem Niveau zu untersuchen. Analog zum mehrdimensionalen Ansatz der Diagnostik ist auch die Behandlung umfassend. Sie beinhaltet grundsätzlich ein stufenweises Vorgehen. Die multimodale Behandlungsstrategie (Beratung, Verhaltenstherapie und Medikation, belegt durch die MTA-Studie, Multisite Multimodal Treatment Study of Children 1995, 2007) erweist sich nach Barkley und Döpfner (2010/2013) am sinnvollsten. Zunächst findet eine Aufklärung und Beratung für alle Betreuungspersonen statt. Die ADHS-Experten kamen zu dem Schluss, dass sich sowohl das Elterntraining als auch eine Sensibilisierung von Pädagogen in Kindergarten und Schule deutlich positiv auf die Entwicklung der Kinder mit ADHS-Symptomen auswirkt.

Der wichtigste Bestandteil der Behandlung von Kleinkindern ist neben der Ergotherapie eine Kombination von Eltern-, Er- ziehungsberatung und Spieltherapie. Bei Schulkindern empfiehlt sich neben dem Selbstinstruktionstraining die Arbeit an der Verbesserung der Selbstregulation und des Selbstmanagements, ein soziales Kompetenztraining und Neurofeedback. Zur Förderung von Geduld, Aufmerksamkeit und Impulskontrolle werden auch Computerspiele eingesetzt. Das neuropsy- chologische Gruppentrainingsprogramm ATTENTIONER hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen. Eine medikamentöse Therapie ist ab dem Schulalter indiziert, wenn eine stark ausgeprägte und situationsübergreifende ADHS-Symptomatik be- steht, die zu erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen führt. Eine Nahrungsmittelergänzung mit ungesättigten Fettsäu- ren hat in Metaanalysen einen statistisch knapp signifikanten, jedoch nicht bedeutsamen Effekt auf ADHS-Kernsymptome erbracht.

Literatur beim Verfasser

Tipps für Eltern


• Strukturierung: Hilfreich ist es, den Tag/die Woche zu strukturieren und zu planen.

• Sicherheit: Geben Sie klare Regeln vor, denn das gibt den Kindern Sicherheit. Aufmerksam- keitsschwache Mädchen und Burschen brauchen, noch mehr als andere Kinder, einen festen Ta- gesablauf mit klaren Regeln.

• Konsequenz: Das bedeutet für Eltern, im Alltag konsequent zu sein und bei Nichteinhaltung von Regeln (vorher eventuell fixieren) klare Konsequenzen zu formulieren.

• Kommunikation: Grundsätzlich mit dem Kind in freundlicher, aber bestimmter Art sprechen und mit kurzem Feedback arbeiten, Konflikte durch Schaffen von Fakten und Setzen von Regeln be- enden.

• Motivation: Das Kind positiv motivieren, die positiven Eigenschaften des Kindes nutzen, z. B. an Großzügigkeit, Hilfsbereitschaft und Gerechtigkeitssinn appellieren; nicht nur Erfolge, son- dern bereits die Anstrengungsbereitschaft loben; Stärkung des Selbstbewusstseins durch die Übertragung sinnvoller Aufgaben.

• Bewegung fördern: Körperbetontes Spielen und regelmäßige sportliche Aktivität können die Er- regung abbauen helfen.

• Eltern sollten etwas für sich selbst tun und sich Auszeiten gönnen.


Quellen: Döpfner 2007, Neuhaus 2000