Die gezielte Erstellung einer Diag- nose und effiziente therapeutische Maßnahmen sind zentrale Auf- gaben in der allgemeinmedizinis- chen wie fachärztlich neurologis- chen Versorgung von Migränepa- tienten.

Thema | Migräne

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Migräne

Behandlung und Vorbeugung

Autor:

Univ.-Prof. Dr. Christian Wöber

Facharzt für Neurologie

www.neuro-logie.at



Migräne ist eine häufige, belastende, unterdiagnostizierte, untertherapierte, chronisch rezidivierende Krankheit, die die Le- bensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. Im jüngsten Bericht der WHO zur globalen Belastung durch Krankheiten (Global Burden of Disease Study) rangiert Migräne unter 300 Krankheiten weltweit an sechster Stelle. Neben der individuellen Belastung hat Migräne erhebliche volkswirtschaftliche Auswirkungen, die für Europa mit jährlich 50 Milliar- den Euro berechnet wurden. Eine gezielte Erstellung der Diagnose und effiziente therapeutische Maßnahmen entspre- chend den individuellen Bedürfnissen der Patienten sind daher unabdingbare und zentrale Aufgaben in der allgemeinme- dizinischen wie fachärztlich neurologischen Versorgung.


Genetik und Pathophysiologie

In Anbetracht der Tatsache, dass Migräne oft familiär gehäuft auftritt, wird ein ursächlicher oder jedenfalls begünstigender genetischer Faktor postuliert. Für die seltene familiäre hemiplegische Migräne sind bereits mehrere Genloci bekannt. Für die häufigen Migräneformen, die Migräne ohne Aura und die Migräne mit Aura wird eine multifaktorielle Vererbung ange- nommen. Es liegen zahlreiche Linkage-Studien, Studien zu Kandidatengenen und genomweite Assoziationsstudien vor, die Auffälligkeiten auf neuronaler, vaskulärer und hormonaler Ebene aufzeigen.

Die pathophysiologischen Grundlagen der Migräne sind zwar noch nicht restlos geklärt, allerdings sind bereits viele Bau- steine bekannt. Es ist unbestritten, dass Migräne eine neuronal mediierte Erkrankung ist, bei der der Hirnstamm die wich- tigste Rolle spielen dürfte. Als pathophysiologisches Korrelat der Migräneaura gilt die im Tierversuch bereits 1944 nachge- wiesene „spreading depression“. Weiters ist gesichert, dass sich über Aktivierung des trigemino-vaskulären Systems eine neurogene Entzündung im Bereich der Duragefäße entwickelt. Über Afferenzen des N. trigeminus werden vegetative Zen- tren sowie der Kortex aktiviert. Die früher als zentral erachtete Vasodilatation dürfte hingegen keine wesentliche Rolle spie- len. Neurophysiologisch zeichnet sich Migräne durch eine geänderte Reizverarbeitung aus, wobei einer mangelnden Hab- ituation eine maßgebliche Rolle zukommt. Während bei Gesunden wiederholte Stimulation zum Beispiel mit einer Abnahme der Amplitude visuell evozierter Potenziale einhergeht, zeigen Migränebetroffene gleichbleibend hohe Amplituden. Klini- sches Korrelat der beeinträchtigten Reizverarbeitung sind Photo-, Phono- und Osmophobie, die nicht nur den Migräne- kopfschmerz begleiten, sondern auch als Vorboten einer Attacke und in der Abklingphase vorhanden sein können. Zudem werden bestimmte sensorische Reize oft auch interiktal als unangenehm empfunden oder als Auslöser einer Attacke be- schrieben. Auf Rezeptorebene kommen den 5HT-1B- und -1D-Rezeptoren sowie dem „calcitonin-gene-related peptide“ die größten Bedeutungen zu. Die Entwicklung der Triptane als 5HT-1B/1D-Agonisten war ein Quantensprung in der Migränebe- handlung. Der vasokonstriktive Effekt der Triptane verbietet jedoch den Einsatz unter anderem bei koronarer Herzkrankheit, zerebralen Ischämien und arterieller Verschlusskrankheit.


Diagnose und Differentialdiagnosen

Angesichts der großen Zahl von Patienten mit Migräne und anderen primären sowie nicht akut bedrohlichen sekundären Kopfschmerzen ist es wichtig, potenziell bedrohliche Kopfschmerz-ursachen rasch und adäquat abzuklären sowie spezi- fisch zu therapieren. Die Regel, dass eine sorgfältig erhobene Anamnese die Grundvoraussetzung für die Erstellung einer korrekten Diagnose ist, gilt für Kopfschmerz und Migräne in ganz besonderem Maße. Bei etwa 95 % der Patienten mit dem Leitsymptom Kopfschmerz kann alleine mithilfe der Anamnese eine diagnostische Zuordnung getroffen werden.

Migräne wird auf Basis der Anamnese und der klinisch-neurologischen Untersuchung diagnostiziert und bedarf keiner „routinemäßigen“ Zusatzdiagnostik. Zum Ausschluss einer zugrundeliegenden Erkrankung kann bei manchen Patienten eine kraniale CT- oder MRT-Untersuchung erforderlich sein. Die im Alltag wichtigste Differentialdiagnose der Migräne ist aber sicherlich der Kopfschmerz vom Spannungstyp. Gerade, wenn Patienten prominente Nackenschmerzen oder eine Verspannung der Nackenmuskulatur beschreiben, wenn beidseitige Kopfschmerzen bestehen oder Übelkeit und Erbre- chen verneint werden, besteht die Gefahr, dass die Fehldiagnose eines Spannungskopfschmerzes gestellt wird, obwohl eine Migräne vorliegt. Auch bei wiederkehrenden Kopfschmerzen, die wie ein Spannungskopfschmerz imponieren, aber auf Analgetika und nicht-steroidale Antirheumatika nicht ausreichend ansprechen, sollte unter anderem eine Migräne erwo- gen werden.

Die Differentialdiagnose zwischen Migräne und Spannungskopfschmerz kann auch dadurch erschwert werden, dass Kopf- schmerzen entlang eines Kontinuums auftreten, an dessen einem Ende nicht beeinträchtigende Schmerzen ohne jegliche Begleiterscheinungen und an dessen anderem Ende schwerste Migräne-attacken mit ausgeprägten Begleitsymptomen stehen. Diese Unschärfe einer klaren Trennung von Migräne und Spannungskopfschmerz spiegelt sich auch in der Klassi- fikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft wieder, die neben den definitiven Diagnosen „Migräne ohne Aura“ und „Migräne mit Aura“ auch die Diagnose „wahrscheinliche Migräne“ umfasst, bei der eines der diagnostischen Kriterien nicht erfüllt ist. Vice versa gibt es neben dem definitiven auch einen wahrscheinlichen Spannungskopfschmerz. Zur besse- ren Zuordnung leistet ein diagnostisches Kopfschmerztagebuch unschätzbare Dienste. Die Fehldiagnose Spannungskopf- schmerz hat für die Patienten mit migräneartigen Kopfschmerzen die Konsequenz, dass potenziell wirksame migränespe- zifische Therapien unterbleiben. Eine weitere wesentliche Differentialdiagnose der Migräne stellt der arzneimittelbedingte Kopfschmerz dar, der sich bei der Mehrzahl der Patienten auf Basis einer Migräne entwickelt.


Modulierende Faktoren und Triggerfaktoren

Prinzipiell kann sich bei jedem Menschen eine Migräneattacke manifestieren. Das rezidivierende Auftreten von Attacken wird mit genetischer Disposition, modulierenden Faktoren und Triggerfaktoren in Zusammenhang gebracht. Modulierende Faktoren können endogen und exogen wirken. Unter den endogenen Faktoren kommt den weiblichen Geschlechtshormo- nen die größte Bedeutung zu. In den zwei Tagen vor der Menstruation sowie während der Menstruation ist das Migränerisi- ko beträchtlich erhöht. Als Ursache wird der physiologische Abfall des Östrogenspiegels vor Einsetzen der Menstruation angenommen.

Unter den exogenen Faktoren werden besonders häufig meteorologische Einflüsse genannt, wobei allerdings zu berück- sichtigen ist, dass in kontrollierten Studien die Auswirkungen des Wetters auf die Migräne sehr gering sind und nicht nur ungünstig, sondern auch günstig sein können.

Triggerfaktoren, im engeren Sinne, führen definitionsgemäß durch Exposition oder „Entzug“ in engem zeitlichem Zusam- menhang zu einer Attacke. Die Liste potenzieller, in der Literatur erwähnter Migränetrigger ist unüberschaubar groß und er- laubt den Patienten kein adäquates Handeln. Lebensstilfragen, wie einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr, regelmäßigen Mahlzeiten, Schlaf und Stress, kommt auch aufgrund ihrer Beeinflussbarkeit maßgebliche Bedeutung zu. Unter den Nah- rungs- und Genussmitteln sind Alkoholkonsum und Koffeinentzug als Kopfschmerztrigger am besten belegt. Andere Un- verträglichkeiten sollten im Zweifelsfall kritisch überprüft werden. Sensorische Reize, vor allem flackerndes oder grelles Licht, spielen bei Migräne mit Aura eine größere Rolle als bei Migräne ohne Aura. Kein Triggerfaktor löst bei allen Migräne- patienten obligatorisch eine Attacke aus. Auch beim individuellen Patienten kann der Einfluss eines bestimmten Triggerfak- tors erheblich variieren. In der täglichen Praxis darf sich der Umgang mit Triggerfaktoren nicht an unbelegten Überlieferun- gen orientieren, sondern soll sich auf wissenschaftlich gesicherte Daten und die individuelle Beobachtung der Patienten stützen.

Bei bis zu 60 % der Patienten treten in den Stunden oder Tagen vor einer Migräneattacke Vorboten auf, die den bald ein- setzenden Migräneanfall ankündigen. Meistens handelt es sich dabei um psychovegetative Funktionsstörungen wie innere Unruhe, Getriebenheit, erhöhte Reizbarkeit, Müdigkeit, Gähnen, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung, Verspannung der Nackenmuskulatur oder Heißhunger.


Therapie

Bei der Migränebehandlung unterscheidet man grundsätzlich zwischen der Therapie der akuten Attacke und der Prophy- laxe, wobei jeweils medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung stehen. Unterstützende nicht- medikamentöse Maßnahmen sind Reizabschirmung, Schlaf, die Applikation eines Kryogelkissens oder das Aufbringen von kalten Umschlägen auf Stirn und/oder Nacken; im Einzelfall hilft eventuell auch eine Tasse Kaffee oder Tee.

Behandlungsziel der medikamentösen Therapie ist eine Rückkehr zur üblichen Aktivität innerhalb von zwei Stunden. Ärztli- che Empfehlungen zur Akuttherapie erfordern eine genaue Analyse der bisherigen Erfahrungen des Patienten. Die Thera- pie sollte zum optimalen Zeitpunkt erfolgen, üblicherweise, sobald der Patient erkennt, dass sich eine Migräneattacke ent- wickelt. Die Dosis muss ausreichend hoch sein, die Verabreichungsform den individuellen Bedürfnissen entsprechen. Ora- le Medikation wird bevorzugt bei Attacken, die sich langsam entwickeln. Bei Attacken, im Rahmen derer sich rasch heftige Kopfschmerzen entwickeln oder die Patienten aus dem Nachtschlaf geweckt werden, kann zum Beispiel die Verwendung eines Nasensprays zweckmäßiger sein.

Leicht- bis mittelgradige Kopfschmerzattacken werden primär mit Analgetika oder nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt. Medikamente der ersten Wahl sind Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Diclofenac. Als Mittel der zweiten Wahl gelten Ketoprofen, Metamizol und Paracetamol, als Mittel der dritten Wahl Mefenaminsäure, Naproxen und Piroxicam. Prin- zipiell besteht bei allen Medikamenten zur Akuttherapie der Migräne das Risiko eines Medikamenten-induzierten Kopf- schmerzes. Deshalb ist zu beachten, dass die Medikation zur Kupierung der Attacken an weniger als zehn Tagen pro Mo- nat eingenommen wird.

Da der Beginn der Migräneattacke in vielen Fällen mit einer Verlangsamung bzw. einem Stillstand der Peristaltik des Ma- gens und Darmes verbunden ist, kann zehn bis 20 Minuten vor oder gleichzeitig mit den vorgenannten Medikamenten Me- toclopramid oder Domperidon eingenommen werden. Falls mit den oben angeführten Maßnahmen keine ausreichende At- tackenkontrolle erreicht wird oder die mangelnde Wirksamkeit schon bekannt ist, werden migränespezifische Medikamen- te, in erster Linie Triptane, eingesetzt. Ein relativ häufig beobachtbares Phänomen ist das Wiederauftreten einer zunächst erfolgreich behandelten Attacke innerhalb von 24 Stunden. Mögliche therapeutische Strategien sind die Umstellung auf ein Triptan mit längerer Halbwertszeit, die additive Gabe eines nicht-steroidalen Antirheumatikums mit längerer Halbwerts- zeit oder – unter Beachtung der Kumulativgrenzen – eine zusätzliche Triptan-Dosis.


Prophylaxe

Der richtige Umgang mit Triggerfaktoren steht an erster Stelle der vorbeugenden Maßnahmen. Bei der Erfassung von mo- dulierenden und auslösenden Faktoren ist ein individueller Zugang erforderlich, wobei hormonellen Einflüssen, vor allem der Menstruation, die größte Bedeutung zukommt. Die Strategien, die im Umgang mit Triggerfaktoren zur Verfügung ste- hen, umfassen Lebensstilmodifikation, gezielte Vermeidung von Triggern, gegebenenfalls aber auch bewusste Exposition und pharmakologische Maßnahmen.

Treten drei oder mehr Attacken pro Monat auf sind weiterführende prophylaktische Maßnahmen indiziert, wobei Entspan- nungstechniken, Akupunktur, Nahrungsergänzungsmittel (Ribiflavin, Coenzym Q10, Magnesium), Mutterkraut als pflanzli- ches Arzneimittel sowie Betablocker, Flunarizin und Topiramat zur Verfügung stehen. Ziel ist es, die Attackenfrequenz um mindestens 50 % zu reduzieren.

Zahlen & Fakten


Migräne betrifft 10 bis 15 % der Erwachsenen und 3 bis 10 % der Kinder, kommt bei Frauen 2,5- bis 3-mal häufiger vor als bei Männern und zeigt ihren Erkrankungsgipfel zwischen dem 25. und 55. Lebensjahr. Der Stellenwert der Migräne unter den

neurologischen Erkrankungen wird offensichtlich, wenn man diese Zahlen mit der Prä- valenz anderer wichtiger neurologischer Erkrankung vergleicht. Epilepsie betrifft weni- ger als 1 % der Bevölkerung, M. Parkinson und Multiple Sklerose 0,5 % bzw.

0,1 %. Lediglich die Prävalenz von Demenzerkrankungen bei über 65-Jährigen erreicht mit <10 % die Größenordnung der Migräne.