THEMA | Schematherapie

Verhaltensmuster verstehen und verändern

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Die Schematherapie ist ein wirksamer Behandlungsansatz für chronische Achse-I- und Achse-II-Störungen. Sie zeigt sich als vielversprechende und deutliche Erweiterung bisheriger therapeutischer Handlungsmöglichkeiten.

Die Schematherapie als neue Entwicklung innerhalb der Verhaltenstherapie wurde ursprünglich von Jeffrey Young zur Behandlung von Non-Re- spondern auf kognitive Verhaltenstherapie (KVT) entwickelt. Es handelt sich hierbei um eine innovative, integrative Therapie, die die traditionellen Behandlungsformen und Konzepte der KVT erheblich erweitert. Schematherapie wurde zur Behandlung chronischer charakterologischer Aspekte von Störungen entwickelt, wie zum Beispiel von Persönlichkeitsstörungen, chronischer Depression, chronischer Angststörungen, Essstörungen oder Abhängigkeitserkrankungen.

Neurobiologisch modifizieren sich gemäß der Hebb’schen Regel die Kopplungsstärken zwischen Synapsen, wenn Neurone gemeinsam aktiviert werden („neurons which fire together wire together“), wodurch eine zunächst nur zufällig gleichzeitig aktivierte Neuronengruppe immer fester ver- bunden wird, sodass sie immer leichter aktivierbar wird. Durch die erhöhte Erregungsbereitschaft einmal gebildeter neuronaler Gruppen wird neue Information in die bereits angelegte Bahn „gezogen“, es entwickeln sich stabile Wahrnehmungs- und Verhaltensgewohnheiten. Das heißt, man sieht, was man kennt, und tut, was man bereits gut kann. Diese neuronale Erregungsbereitschaft repräsentiert die biologische Grundlage eines Schemas. Sind diese spezifischen neuronalen Gruppen nicht aktiviert, so ist auch das entsprechende Schema nicht erkennbar. Erst im aktivierten Zustand wird das entsprechende Erleben als sogenannter „Modus“ sichtbar und bewirkt bestimmte Kognitionen, Emotionen, Körpergefühle und spontane Handlungstendenzen. Schemamodi werden in vier Kategorien unterteilt:

1.„Kindmodi“ sind aktiviert, wenn intensive schemaassoziierte Gefühle erlebt werden, wie zum Beispiel Angst, Trauer, Scham oder Ärger;

2.„dysfunktionale Elternmodi“ sind assoziiert mit schemaassoziierten Selbstabwertungen und übertrieben hohen Standards;

3.„dysfunktionale Bewältigungsmodi“ basieren auf Vermeidung, Unterwerfung oder Überkompensation;

4.„gesunder Erwachsener“ und „glücklicher Kindmodus“ repräsentieren die funktionalen Modi.


Maladaptive Schemata

Frühe maladaptive Schemata entstehen als Resultat von negativen frühen biografischen Erfahrungen. Es handelt sich dabei um stabile, Trait-artige Überzeugungen über sich selbst und die Welt, die als Reaktion auf oder als Folge von nicht angemessen befriedigten Grundbedürfnissen entstan- den sind. Prinzipiell sind maladaptive Schemata mit den drei Kernüberzeugungen nach Clark und Beck (1999) vergleichbar, wurden aber stärker ausdifferenziert. Maladaptive Schemata spielen eine maßgebliche Rolle in der Entstehung von Psychopathologie im Laufe des späteren Lebens.

Young et al. (2003) beschreibt aufgrund klinischer Erfahrung 18 Schemata, wie zum Beispiel emotionale Vernachlässigung, Misstrauen/Miss- brauch, Unzulänglichkeit/Scham oder Selbstaufopferung, die er in fünf Domänen von unerfüllten emotionalen Bedürfnissen unterteilt, die Domänen Trennung und Zurückweisung (Bedürfnis nach Bindung), beeinträchtigte Autonomie/Leistungsfähigkeit (Bedürfnis nach Autonomie), Abgrenzungs- probleme (Bedürfnis nach realistischen Grenzen), Auf-andere-gerichtet-Sein (Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung) und Übervorsichtigkeit/Hem- mung (Bedürfnis nach Lustgewinn/Unlustvermeidung). Diese erwiesen sich unter anderem als signifikante Prädiktoren des Schweregrads der De- pression sowie depressiver Episoden.


Was ist neu an der Schematherapie?

Das „Neue“ an der Schematherapie ist eine konsequente Orientierung von Diagnostik und Therapie an den menschlichen Grundbedürfnissen und den durch einschneidende Bedürfnisfrustrationen ausgelösten maladaptiven Lernprozessen. Auf dieser Basis werden durch eine therapeutische Beziehungsgestaltung der „begrenzten elterlichen Fürsorge“ kognitive, verhaltensübende und vor allem emotionsaktivierende Techniken systema- tisch eingesetzt.

Bei Behandlungsbeginn wird gemeinsam mit dem Patienten ein Schema-Modus-Modell konzipiert, wobei intensive Emotionen mit den „Kindmodi“, Selbstabwertungen und Perfektionismus mit den „dysfunktionalen Elternmodi“, sowie mit der Distanzierung von negativen Gefühlen in Verbindung stehende Verhaltensweisen mit den „Bewältigungsmodi“ in Verbindung gebracht werden. Im „gesunden Erwachsenenmodus“ werden Ressour- cen, Kompetenzen, sowie funktionale Bewältigungsstrategien integriert. Im weiteren Behandlungsverlauf dient dieses Schema-Modus-Modell als transparente Grundlage für das Verständnis der Probleme des Patienten und das therapeutische Vorgehen. KVT-orientiertes Vorgehen wird mit emotionsfokussierten Techniken, insbesondere imaginatives Überschreiben und Stuhldialoge, kombiniert. Die therapeutische Beziehung beruht auf dem Prinzip der „begrenzten Nachbeelterung“, das heißt, in der therapeutischen Beziehung werden in begrenztem Maße diejenigen Bezie- hungserfahrungen angeboten, die der Patient als Kind nicht erleben konnte.


Wirksamkeit von Schematherapie

Inzwischen wurde eine Vielzahl von Studien, auch größere randomisierte und kontrollierte Studien, zur Wirksamkeit von Schematherapie publiziert, unter anderem bei Borderline Persönlichkeitsstörungen (z. B. Farrell et al. 2009, Giesen-Bloo et al. 2006, Nadort et al. 2009), Cluster C Persönlich- keitsstörungen (z. B. Bamelis et al. 2014), chronischer Depression (z. B. Carter et al. 2013, Renner et al. 2015) oder im forensischen Setting (Bern- stein et al. 2012). Auch scheint dieser Behandlungsansatz nicht nur wirksam, sondern auch kosteneffizient zu sein, was Ergebnisse einer größeren randomisierten kontrollierten Studie (van Asselt et al. 2008) zeigten.

Die Schematherapie als Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie ist ein wirksamer Behandlungsansatz für chronische Achse-I- und Achse-II-Störungen, mit sehr positiven empirischen Befunden, Kosteneffektivität und nachgewiesen geringen Abbruchraten. Sie zeigt sich als viel- versprechende und deutliche Erweiterung bisheriger therapeutischer Handlungsmöglichkeiten.


Literatur bei der Verfasserin

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