REHABILITATION | Lymphologische Erkrankungen

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Physikalische Medizin in der Rehabilitation lymphologischer Erkrankungen

Lymphödeme schränken die Betroffenen in ihren Alltags- funktionen und Aktivitäten ein. Durch die Einschätzung der Defizite können individuell relevante Ziele festgelegt werden.

Allgemein gesehen zielt die stationäre Rehabilitation auf die bestmögliche Wiederherstellung der Gesundheit im Sinne einer Resti- tutio ad Optimum ab. Grundlage zur Rehabilitationsplanung ist die Beurteilung der Schädigungen, Funktionsstörungen und Be- einträchtigungen der Teilhabe im Sinne der International Classification of Functioning, Disability and Health, kurz als ICF-Modell bezeichnet.1)

Bei dieser Form der Diagnostik steht nicht das diagnostizierte Krankheitsbild, sondern die durch diese Erkrankung bedingte Ein- schränkung der Alltagsfunktionen und Aktivitäten im Mittelpunkt. Durch die Einschätzung der Defizite können die für den einzel- nen Patienten relevanten Individualziele in Absprache mit dem Betroffenen festgelegt werden, die zu erreichen sind, um den Wie- dereinstieg in den Beruf, die soziale Reintegration oder auch eine Vermeidung der Pflegebedürftigkeit für diesen Patienten sicher- zustellen. Die Klassifikation nach ICF wurde von der WHO 2001 als Nachfolgerin der ICIDH, International Classification of Functio- ning, Disability and Health, herausgegeben.2)


Ursachen und Entstehung

Unter lymphologischen Erkrankungen fasst man verschiedene Arten von Lymphödemen zusammen. Definitionsgemäß versteht man unter einem Ödem und in weiterer Folge einem Lymphödem unphysiologische Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe und in Hohlräumen, meist in Zusammenhang stehend mit einer mechanischen Insuffizienz des Lymphgefäßsystems. Unter physiologi- schen Bedingungen besteht ein Gleichgewicht zwischen der Filtration, also der Flüssigkeitsmenge, die in das Interstitium fließt, und dem Flüssigkeitsvolumen, das ins Lymphsystem wiederaufgenommen und bis zum Venensystem in den sogenannten Venen- winkel transportiert wird.3)

Pathologische Veränderungen wie beispielsweise Raumforderungen, die die Abflussstrecke mechanisch behindern, können die Transportkapazität des prälymphatischen und lymphovaskulären Systems entscheidend herabsetzen. Dann ist das Lymphsystem nicht mehr in der Lage, die anfallende, grundsätzlich physiologische Wasser- und Eiweißlast abzutransportieren. Besteht gleich- zeitig ein Krankheitsbild, das zum Anstieg der Wasser- bzw. Wasser- und Eiweißlast führt, spricht man von einer Lymphödemkom- binationsform im Sinne einer Sicherheitsventilinsuffizienz des Lymphgefäßsystems.4) Auch Entzündungsprozesse führen zur arte- riellen Dilatation bei gleichzeitiger Kapillarpermeabilitätssteigerung der Gefäßwände und können dadurch auch zu einer Erhö- hung der lymphpflichtigen Last beitragen.


Therapieformen abstimmen

Ödeme treten manchmal in angeborener Form als primäre Lymphödeme im Sinne einer Hypoplasie, Aplasie oder auch Hyperpla- sie der Lymphgefäße auf. In diesen Fällen kann ein gerade noch suffizientes Lymphgefäßsystem durch ein Trauma oder durch al- tersbedingte Fibrose auch noch in höherem Lebensalter dekompensieren und sich erst dann als Lymphödem manifestieren.

Deutlich öfter sind Lymphödeme Symptom oder Begleitsymptom anderer Erkrankungen. Die meisten dieser sekundären Lymphö- deme kommen bei malignen Grunderkrankungen vor, beispielsweise im Rahmen eines Mammakarzinoms oder eines Karzinoms des kleinen Beckens. Andere Grunderkrankungen mit Ödemneigung sind venöse Abflussstörungen wie die chronisch-venöse In- suffizienz, das postthrombotische Syndrom, aber auch Pathologien anderer Genese wie das Chronisch Regionale Schmerzsyn- drom CRPS.

Abhängig von der Zusammensetzung des Ödems, vor allem des Eiweißanteils der Gewebsflüssigkeit und damit der Konsistenz der Flüssigkeitsansammlung und eventueller struktureller Veränderungen im Lymphsystem variieren jedoch die zur Anwendung kommenden Therapieformen. Hier sind in der Praxis Unterschiede in der Anwendungsfrequenz, Dauer und Intensität der Thera- pie zu beachten. Zusätzlich sind auch pathologische Veränderungen im 2. Rückflusssystem, dem venösen System, in die thera- peutischen Überlegungen einzubeziehen.


Absolute und relative Kontraindikationen

Lymphologische Erkrankungen, die Indikationen zur stationären lymphologischen Rehabilitation darstellen, sind laut Vorgabe der Sozialversicherungen einerseits das chronische Lymphöden ab dem Schweregrad II inklusive dem Lipo-Lymphödem und ande- rerseits auch postoperative sowie posttraumatische Lymphödeme, welche nach sechs Wochen noch nicht abgeklungen sind.

Wie bei jedem therapeutischen Verfahren bestehen auch in der Rehabilitation absolute und relative Kontraindikationen. Zu den Begleit- oder Grunderkrankungen, die die Rehabilitation bei lymphologischen Erkrankungen verhindern, gehören akute Infektions- krankheiten, akute Entzündungen wie eine Thrombophlebitis, ein Erysipel oder auch akute dekompensierte Erkrankungen innerer Organe.

Relevante Untersuchungsschritte in der Lymphologie sind neben Anamnese, Inspektion, Palpation auch spezielle Tests wie das Stemmer’sche Hautfaltenzeichen. Darunter versteht man, dass die Hautfalten über den Zehen- oder Fingergrundgelenken schwer beziehungsweise gar nicht abhebbar sind. Zur Verlaufsdokumentation sind vor allem die Umfangmessungen der Extremitäten in mehreren Abschnitten mit Ausgangsmessung, Verlaufsmessungen und einer Abschlussmessung sowie die Beschreibung allfälli- ger lymphostatischer Hautveränderungen, Infektionen, Lymphfisteln und Ulcera erforderlich.


Komplexe Physikalische Entstauungstherapie

Die konservative Therapie der Wahl bei allen Lymphödemen und damit auch der Kernprozess der stationären Lymphrehabilitation ist die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) mit den Hauptbestandteilen manuelle Lymphdrainage, Kompressions- therapie mit speziellen Kompressionsbandagen, entstauungsfördernde Bewegungstherapie und lokale Hautpflege.

Generell unterscheidet man im Krankheitsverlauf eine Entstauungsphase, in der die Mobilisierung der vermehrten interstitiellen Flüssigkeit im Vordergrund steht und eine Erhaltungsphase, in der die Erhaltung und Optimierung der Flüssigkeitsreduktion im Gewebe die Ziele sind.5)

Die manuelle Lymphdrainage ist eine Massagetechnik, mit der der Lymphtherapeut mit spezieller Grifftechnik Dehnungsreize auf die Lymphgefäßwände ausgeübt und dadurch die Lymphangiopulsationen verstärkt. Dies bewirkt eine Erhöhung des Lymphflus- ses in die Lymphkollektoren, eine vermehrte Aufnahme der Lymphe in die Lymphkapillaren und dadurch insgesamt eine Redukti- on des interstitiellen Flüssigkeitsgehalts.6)


Entstauende Bewegungstherapie

Die in der Entstauungsphase zwingend notwendige Kompressionstherapie wird mit einem nach jeder Lymphdrainage individuell angelegten angiologischen Kompressionsverband durchgeführt. Dieser Verband bewirkt eine mechanische Unterstützung der Haut gegen den vom Gewebe ausgehenden Ausdehnungsdruck7) und führt zu einer Steigerung des venösen und lymphatischen Abflusses durch Verbesserung der Pumpfunktion des Venen- und Lymphsystems.8) In der Erhaltungsphase wiederum muss tags- über ein dem Ödem angepasster, in Maßanfertigung hergestellter Kompressionsstrumpf der Kompressionsklasse 2 oder 3 getra- gen werden. In wenigen Einzelfällen ist eine Doppelbestrumpfung in der Kompressionsklasse 2 zu verordnen.8)

Die entstauende Bewegungstherapie bewirkt über eine Aktivierung der Muskel- und Gelenkspumpe einen interstitiellen Druckan- stieg und durch diese Steigerung der Lymphangiomotorik einen verbesserten Rückfluss. Heil- und Krankengymnastik und Nordic Walking stehen im Vordergrund der physiotherapeutischen Behandlung. Die Wirkung wird durch gleichzeitige Kompression durch einen Verband oder Strumpf verstärkt, wie mehrere Arbeiten, unter anderem von Kwan und auch von Fukushima, bestätigen.9,10)

Multimodales Therapieprogramm

Als konservative Begleittherapie werden unter anderem die Atemtherapie und apparative Lymphdrainageformen eingesetzt. Bei letzteren sind jedoch in den meisten Fällen einleitende manuelle Vorbereitungen im sogenannten Terminusbereich, dem zentralen Zufluss des Lymphsystems ins Venensystem im Angulus venosus dexter und sinister, unbedingt durchzuführen, um den Lymph- fluss aus der Peripherie zu unterstützen. Diese beiden sogenannten „Venenwinkel“ werden jeweils aus der Vena jugularis interna und der Vena subclavia gebildet.

Speziell im Rahmen der stationären Rehabilitation sind je nach Lokalisation des Lym- phödems und der konsekutiven Funktionseinschränkungen auch die Ergotherapie mit den Schwerpunkten Selbsthilfetraining, arbeitsplatzbezogene Beratung und Heilbehelf- und Hilfsmittelberatung von großer Bedeutung. Die klinisch-psychologische und gesundheit- spsychologische Beratung und Betreuung ist für Patienten mit ausgeprägten Lymphöde- men in vielen Fällen sehr unterstützend.

Die Logopädie mit der Sprach- und Sprechtherapie und der Behandlung von Schluck- störungen sowie Atem- und Stimmstörungen wiederum ist eine wichtige Therapieform für Patienten mit Lymphödemen in der Kopf- und Halsregion. Ebenfalls große Bedeutung haben die Ernährungsberatung und in manchen Fällen auch die Aktivierende Pflege mit dem Wundmanagement. Hier schließt sich der Kreis zur medizinischen Hautpflege der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie.

Ergänzend können auch Thermotherapie, Ultraschallanwendungen und die niederfre- quente Elektrotherapie eingesetzt werden. Vor allem Impulsströme mit einer Frequenz um die 8 – 10 Hertz wirken tonisierend auf die Gefäßwände der Venen und unterstützen dadurch ebenfalls den Rücktransport der Gewebsflüssigkeit. In den letzten Monaten kon- nten auch positive Erkenntnisse über den Einsatz der Stoßwellentherapie zur Behandlung von Lymphödemen gewonnen werden. Diese Therapieform ist aber noch keine Standard- therapieform in der lymphologischen Rehabilitation.

Aus Blickrichtung der evidenzbasierten Medizin liegen für die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie gute externe Evidenzdaten vor. Für die unterstützenden Behandlun- gen gibt es vor allem positive Erfahrungen im Sinne der internen Evidenz. Externe Level-I- Studien für diese Therapien stehen aus mehreren Gründen, unter anderem auch aufgrund

der nicht durchführbaren Randomisierung, nicht in ausreichender Qualität zur Verfü- gung. Dennoch kann man davon ausgehen, dass ein multimodales Therapiepro- gramm in der Rehabilitation von Lymphpatienten seine Berechtigung hat.

Die meisten Rehabilitationsverfahren bei lymphologischen Erkrankungen werden von Vertragspartnern der Pensionsversicherungsanstalt durchgeführt. Offizielle Vertrags- partner für die Rehabilitation bei Lympherkrankungen sind laut der „medinfo“ 2017 der PVA die lymphologische Abteilung des Landeskrankenhauses Wolfsberg in Kärn- ten und das Wittlinger Therapiezentrum in Walchsee in Tirol.11) Dadurch, dass die meisten Lymphödeme sekundäre Ödeme sind, ist die optimale Versorgung der Lym- phpatienten auch für Rehabilitationsverfahren anderer Indikationen, beispielsweise bei onkologischen Grunderkrankungen, jedoch auch bei posttraumatischen und pos- toperativen Zustandsbildern des Stütz- und Bewegungsapparates ein sehr häufiges Thema.


LITERATUR

1) World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. 2001 WHO, Geneva

2) World Health Organization: International Classification of Impairments, Disabilities und Handicaps. A manual of classification relating to the consequences of disease. 1980, WHO Geneva

3) Bringezu G., Schreiner O. Lehrbuch der Entstauungstherapie, 74, Band 1, 2001, Springer Verlag

4) Földi M., Kubik St., Lehrbuch der Lymphologie, 276, 4. Auflage 1999, Verlag Gustav Fischer

5) ISL Consensus Document. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema; Lymphology 46 (2013) 1- 11

6) R. Harris, N. Piller. Evaluierung der Behandlungseffektivität – objektive Messungen zur Wirkung der Manuellen Lymphdrainage. LymphForsch 6(2) 2002; 93 – 96

7) Partsch H. et al. Multicentre, randomised controlled trial of fourlayer bandaging versus short-stretchbandaging in the treatment of venous leg ulcers. Vasa 2001; 30:108-13

8) Kasseroller R. et al. Phlebologische und lymphologische Kompressionsbehandlung: Angiologischer Kompres- sionsverband und Kompressionsgestricke; Zeitschrift für Gefäßmedizin, Pre-publishing Online 2016

9) Kwan ML. et al. Exercise in patients with lymphedema: a systematic review of contemporary literature. J Can- cer Surviv.2011 Dec;5(4): 320-36

10) Fukushima T. et al. Immediate effects of active exercise with compression therapy on lower-limb lymphedema. Support Care Cancer (“017) 25:2603-2610

11) PVA. Medinfo, 6. Auflage 2017