MEDIZINPRODUKTE | POCT

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POCT bei

Antibiotikaeinsatz

Kann Point-of-Care-Testing unnötige Verschreibungen von Anti- biotika bei Patienten mit Infektionen der unteren Atemwege und Verdacht auf Pneumonie verhindern?

Antibiotikaresistenzen sind im Vormarsch und gefährden die Wirksamkeit der verfügbaren Antibiotika für die Behandlung vieler bakterieller Infekte. Antibiotika sollten immer möglichst gezielt, zum richtigen Zeitpunkt, richtig dosiert und so kurz wie möglich verabreicht werden. Leider kommt es aber im klinischen und auch im niedergelassenen Bereich häufig noch zu unnötigen und oft zu langen Verschreibungen von Antibiotika. Zwei neue klinische Studien haben sich daher der Fragestellung gewidmet, ob man mit patientennahen Testungen – Point-of-Care-Testing (POCT) – die Häufigkeit der Antibiotikaverschreibungen bei Infekten des unteren Respirationstrakts verringern kann, ohne die Patientensicherheit zu gefährden.


CRP-Wert entscheidet

Eine Multicenter-Studie unter der Leitung eines Wissenschaftlerteams der Vrije Universiteit Amsterdam stellte die zentrale Frage, ob mit der Bereit- stellung eines Point-of-Care-Tests für die quantitative Bestimmung von „C-reaktivem Protein“ (CRP) eine Reduktion von Antibiotika für die Behand- lung unterer Atemwege erreicht werden kann. Die Studie fand in den Erstversorgungszentren von Alten- und Pflegeheimen statt. Insgesamt nah- men elf Zentren und 241 ältere Patienten mit Verdacht auf einen Infekt der unteren Atemwege teil. Die Zentren wurden nach dem Cluster randomi- siert, das bedeutet, dass die Zentren per Zufall der Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeteilt wurden. In den Zentren der Interventi- onsgruppe stand den betreuenden Ärzten zusätzlich ein CRP-Wert mittels POCT-Gerät zur Verfügung, sodass sie den CRP-Wert der Patienten in die Therapieentscheidung für oder gegen Antibiotika einbinden könnten. In den Zentren in der Kontrollgruppe trafen die Betreuenden ihre Thera- pieentscheidung ohne POCT. Ärzte und Schwestern der Pflegeheime wurden vorab in der richtigen Anwendung des Geräts geschult. Die wesent- lichen Endpunkte waren die Rate an Antibiotika-Therapien, der Einsatz zusätzlicher Diagnostik einschließlich wiederholter CRP-Tests, die Ände- rungen der Antibiotikabehandlung nach einer und drei Wochen, Komplikationen, die Rate an Patienten mit vollständiger Genesung, Krankenhaus- einweisungen und die Sterblichkeitsrate nach einer und drei Wochen. Die Studiendauer betrug eineinhalb Jahre.

Die eingeschlossenen Patienten waren in der Mehrheit Frauen (64 %), das mittlere Alter betrug 64 Jahre. Die meisten Patienten wurden als mittel- schwer erkrankt beurteilt, 73 % präsentierten sich mit Husten und 60 % mit Atemnot. In der Interventionsgruppe wurde CPR POCT in 87 % aller Fälle angewandt, der mittlere CRP-Wert lag bei 32.5mg/dl. Mit CRP-POCT wurden in 55 % aller Fälle Antibiotika verschrieben, ohne CRP-POCT waren es 82 %. In der logistischen Regressionsanalyse, in der Unterschiede in Patienteneigenschaften wie Alter, Komorbiditäten und Erkran-

kungsschwere statistisch berücksichtigt wurden, hatten Patienten in der Kontrollgruppe ein fast 5-mal höheres Risiko, Antibiotika zu erhalten. Bei den sekundären Endpunkten der Pati- entensicherheit zeigte sich, dass nach drei Wochen in der Interventionsgruppe 86 % aller Patienten vollständig genesen waren, 7,2 % ins Krankenhaus aufgenommen werden muss- ten und 3,5 % verstorben waren. In der Kontrollgruppe waren die Zahlen für die Patienten leicht besser (entsprechend 90 %, 3,5 %, 1,3 %), die Unterschiede waren jedoch nicht sta- tistisch signifikant. Die Autoren folgerten daraus, dass die Intervention für die Patienten in ih- rer Studie sicher war.


POCT im niedergelassenen Bereich

Der Fokus einer Schweizer Multicenter-Studie war ein Procalcitonin-POCT bei Patienten mit Verdacht auf Pneumonie im niedergelassenen Be- reich. Die Studienautoren stellten die Frage, ob bei diesen Patienten durch die Anwendung eines Procalcitonin-POCT fakultativ mit einer Ultra- schalluntersuchung die sichere Reduktion der Verschreibung von Antibiotika erreicht werden kann. Es nahmen 60 Hausarztpraxen teil, einge- schlossen wurden erwachsene Patienten mit der klinischen Diagnose einer Pneumonie (Fieber, Dyspnoe, Tachypnoe und auffälliger Auskultations- befund). Diesmal wurden die Patienten in drei verschiedene Gruppen eingeteilt, wieder wurde die Gruppenzuteilung der Zentren zufällig entschie- den. Die Hausarztpraxen wurden drei Gruppen zugeteilt. In der Kontrollgruppe wurde nach den üblichen Behandlungsrichtlinien behandelt. In der ersten Interventionsgruppe wurde für die Therapieentscheidung zusätzlich empfohlen, ab einem PCT-Wert von 0.25 μg/L Antibiotika zu verschrei- ben. In der zweiten Gruppe wurde im Falle eines PCT-Werts von über 0.25 μg/L eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung empfohlen. Konnten pneumonische Infiltrationen diagnostiziert werden, war die Antibiotikatherapie indiziert, in allen anderen Fällen nicht. Grundsätzlich konnten an dieser Studie nur Ärzte teilnehmen, die vor der Studie weder eine PCT-POCT noch einen Ultraschall für die Diagnose einer Pneumonie verwendet hatten. Jene Ärzte, die der Interventionsgruppen zugeteilt wurden, wurden daher vor Beginn der Studie in der Anwendung von POCT und Ultra- schall geschult. Auch diese Studie dauerte eineinhalb Jahre, in denen 469 Patienten eingeschlossen wurden. Von diesen Patienten waren 59 % Frauen, das mittlere Alter lag bei 53 Jahren. Nach einem Monat hatten 80 % aller Patienten in der Kontrollgruppe Antibiotika erhalten, während es in der ersten Interventionsgruppe (PCT-POCT) nur 40 % waren. Zwischen der ersten und zweiten Interventionsgruppen (PCT- POCT und PCT- POCT + Ultraschall) gab es keinen signifikanten Unterschied im Antibiotikaverbrauch. Die weiteren Endpunkte, wie die Dauer der Erkrankung und schwere Nebenwirkungen, waren ähnlich, kein Patient verstarb innerhalb des ersten Monats. Eine sichere Aussage zu der Gleichwertigkeit der In- terventionen konnte aber aufgrund der zu niedrigen Fallzahl nicht getroffen werden.


Aktuell keine Empfehlung

Beide Studien zeigten, dass sich durch die Verfügbarkeit von POCT für PCR und PCT eine Senkung von Antibiotika-Verschreibungen bei Patien- ten mit Verdacht auf einen Infekt der unteren Atemwege und Pneumonie erreichen lässt. Der Wert der CRP-Messung für die Therapieentschei- dung wird in verschiedenen Guidelines divers diskutiert. Neuere Studien haben gezeigt, dass für die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneu- monie bei einem CRP-Wert von über 20mg/dl die Sensitivität bei 80 %, die Spezifizität bei 62 % lag, das heißt, bei Verwendung dieses Grenzwerts wurden 20 % aller Fälle nicht erkannt und 38 % als falsch positiv gewertet (Ebell et al. Demic Emergency Medicine 2020;27:195–206). Stieg der CRP-Wert auf über 50 mg/dl verbesserte sich die Sensitivität nicht, die Spezifizität stieg auf 80 %, das heißt, dass bei diesem Grenzwert 20 % al- ler Patienten als falsch positiv gewertet wurden. Die Daten für Procalcitonin sind weniger zahlreich, hier schwankt die die Sensitivität je nach Cut- off zwischen 38 und 91 %. Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2017 zeigte, dass im Krankenhaus die Hinzunahme von PCT als Diagnosekriterium zur Therapie unterer Atemwegsinfektionen mit einer Reduktion des Antibiotikaverbrauchs und weniger Antibiotika-Nebenwirkungen assoziiert war (Schuetz et al. CDSReviews 2017, Issue 10). Dabei war die Effektivität der Behandlung mit und ohne PCT vergleichbar. In den aktuellen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) wird zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie die Bestimmung von CRP und PCT vor allem als Verlaufsparameter zur Einschätzung des Therapieerfolgs und der Therapiedauer empfohlen. Eine definitive Empfehlung zur Verwendung als Entscheidungskriterium für oder gegen Antibiotika gibt es aber der- zeit nicht.Die Parameter werden als potenziell wichtig angesehen, um unnötige Verschreibungen von Antibiotika zu verhindern.


ja

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Quellen: Boere et al. BMJ 2021;374:n2198 und Lhopitallier et al. BMJ 2021;374:n2132