GVA & Kur | Forschung

Evidenzbasierte Medizin

in der Kur- und Rehabili- tationsforschung

FotoS: istockphoto/ fat camera, adobe stock, alpentherme gastein

Um seinen Patienten bestmöglich zu helfen, wird ein Arzt stets versuchen, den aktuellen Stand der Wissenschaft zur entsprechenden Erkrankung und deren Behandlung miteinzubeziehen. Dies bedeutet, nach einer „Evidenz“ zu recherchieren, die bestimmte Behandlungskonzepte wissen- schaftlich untermauert und damit zu einer Behandlungsentscheidung führt. Zusätzlich wird der Arzt auch seine eigenen individuellen Erfahrungen und Möglichkeiten sowie die Wünsche des Patienten miteinbeziehen.

Auch im Zusammenhang mit der medizinischen Kur- und Rehabilitationsforschung wird der Begriff der evidenzbasierten Medizin (EbM) immer häu- figer verwendet. Um den Sachverhalt der EbM zu verstehen, bedarf es einiger Einblicke in die Definition des Evidenzbegriffs, das Miteinbeziehen relevanter externer Aspekte, wie des aktuellen Stands der Wissenschaft, sowie individueller Erwartungen von Patienten. Dieser Beitrag soll aufzei- gen, was EbM ist, welche Probleme in der Umsetzung und Anerkennung klinischer Studien liegen, welche über solche Studien hinausreichende Möglichkeiten es zur Schaffung von Evidenz gibt und warum es in immer mehr Bereichen wichtig sein wird, über den Tellerrand statistischer Signi- fikanz hinauszublicken.

Laut Dr. David L. Sackett, einem der bekanntesten Vertreter der EbM, lautet deren Kerndefinition wie folgt: „Evidenzbasierte Medizin ist der gewis- senhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medi- zinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung.“

EbM ist also eine Handlungsweise, die sich nicht ausschließlich aus den Schlussfolgerungen wissenschaftlicher Studien ableitet, sondern welche in einem mehrdimensionalen Ansatz ebenso die klinische(n) Expertise(n) des behandelnden Arztes oder Ärzteteams sowie insbesondere auch die Wünsche und Erwartungen des Patienten miteinbezieht. EbM bildet quasi eine sinnvolle Schnittmenge und ein aus der sorgsamen Filterung von klinischer Expertise, externer Evidenz und Patientenerwartungen gewonnenes spezifisches Extrakt (siehe Abbildung 1).

Probleme in der Anwendung von EbM können auftreten, wenn ein Arzt durch vorgegebene Leitlinien in seiner Handlungsautonomie eingeschränkt ist. In der Medizin existieren diverse Behandlungsmethoden, die in vielerlei Hinsicht als wirksam für Patienten beschrieben wurden, für die aber kein Nachweis durch Studien mit hohem Evidenzgrad erbracht wurde oder erbracht werden kann. EbM soll dazu beitragen, eine sinnvolle Ausge- wogenheit von klinischer Expertise und externer Evidenz in der ärztlichen Entscheidung zu gewähren. Ohne ärztliche klinische Expertise anwen- den zu dürfen und rein auf Basis externer Evidenz handeln zu müssen, würde in der Realität nur allzu leicht Probleme verursachen. Das Ziel der EbM ist eine Symbiose aus den verschiedenen Wirkkreisen – aktuelle wissenschaftliche Evidenz soll mit Gespür und Empathie für den Patienten und mit den eigenen Erfahrungen aus der Klinik zum bestmöglichen Ergebnis für den Patienten verknüpft werden.

Einsatz und Grenzen von EbM

Ein Praxisbeispiel der schrittweisen Anwendung von EbM am einzelnen Patienten könnte folgendermaßen aussehen: Ein Pati- ent hat diffuse Knieschmerzen und wird beim Hausarzt vorstel- lig. Nach Überweisung zum Orthopäden und einschlägigen Un- tersuchungen wird die Diagnose Kniegelenksarthrose gestellt. Der Patient hat einige Bekannte, deren Kniegelenksarthrosen re- lativ frühzeitig operativ behandelt wurden, was er selbst jedoch möglichst lange vermeiden möchte. Ihn würde nun interessie- ren, welche konservativen, nicht-operativen, aber dennoch gut wirksamen Therapieformen es für seine Erkrankung gibt. Der Orthopäde nimmt sich dieser Frage an und recherchiert zu Stu- dien über verschiedene konservative Behandlungsformen bei Arthrose. Als Ergebnis der Recherche liegen ihm nun diverse wissenschaftliche Evidenzen vor. In mehreren Studien wird eine konservative Behandlung einer operativen Behandlung mit Fol- low-up gegenübergestellt. Diese Studien werden nun nach be- stimmten Verfahren auf deren Validität und Qualität geprüft und mit dem Patienten ein individueller Behandlungsplan erarbeitet. Schlussendlich wird die ärztliche Herangehensweise evaluiert und deren Effektivität bewertet.

Ein gutes Beispiel für einen evidenzbasierten Ansatz der Infor- mationsbeschaffung und -bewertung findet sich in einem Artikel im Journal Best Practice & Research Clinical Rheumatology (2010). Rannou et al. analysieren nicht-pharmakologische Be- handlungsempfehlungen für Osteoarthrose (OA) mit dem Ziel, praktizierenden Ärzten in der Entscheidungsfindung zu helfen. In dieser Analyse werden die verschiedenen Behandlungsemp- fehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) mit der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) verglichen. Für jede Empfehlung (z. B. Schuheinlagen) werden bisherige, (nicht) evidenz-basierte klinische Erfahrungen aufge-

listet und eine zugehörige „Research Agenda“ erstellt, die noch ausständige Untersuchungen auflistet, welche ausreichende Evidenz sicherstellen würden.

EbM wird zunehmend auch in die klinische Prävention miteinbezogen. Prävention im Gesundheitswesen ist ein sehr heterogenes Thema, sie kann von Krankheitsprävention bis hin zu Sucht- oder Unfallprävention reichen. Präventive Interventionen laufen für verschiedenste Themenbereiche dennoch sehr ähnlich ab. Ziel einer Intervention ist es immer, eine Wirkung zu erzielen, beispielsweise in Form einer Verhaltensänderung eines In- dividuums oder einer Population. Die Bewertung von Interventionsmaßnahmen folgt dabei dem klassischen Prinzip der EbM, jedoch mit Besonder- heiten: Prävention wird tendenziell positiv bewertet (Bias), da in den Köpfen der beteiligten Personen zumeist das Konzept „je früher desto besser“ vorherrscht, egal, ob es sich um Patient, Arzt oder Außenstehenden handelt.

Im Sinne der EbM würde eine optimale klinische Studie einer sogenannten randomisierten (Placebo-) kontrollierten Studie (RCT) entsprechen. Hier gibt es neben einer Interventionsgruppe, welche eine bestimmte Therapieform erhält, noch eine oder mehrere Kontrollgruppen, welche keine oder eine Placebo-Behandlung erhalten. Der Vorteil: Durch die Randomisierung werden die Studienteilnehmer rein zufällig und ohne äußere Einflüsse den Gruppen zugeteilt, wobei die Rahmenbedingungen der Studie für alle Teilnehmer gleichartig sind. Somit liegt auch die beste kausale Zuord- nung von Einfluss- und Zielgrößen in diesem Studiendesign vor. Obwohl RCTs in der Evidenz-Hierarchie an die informationelle Spitze gereiht wer- den, sind sie sehr kostenintensiv, im Auswahlverfahren hochselektiv und nur auf einen Teil medizinischer Fragestellungen anwendbar. Es wird le- diglich ein Durchschnitt eines Patientenkollektivs abgebildet, welcher schwer auf individuelle Verläufe oder Komorbiditäten eingehen kann. Zusätz- lich ist bei RCTs vor allem die ethische Komponente sehr kritisch zu betrachten. Einerseits sind Personen der Interventionsgruppe durch die Inter- vention einem potenziellen Risiko ausgesetzt und andererseits erhalten Personen aus der Kontroll- oder Placebo-Gruppe unter Umständen keine oder eine weniger wirksame Therapie. So wurde beispielsweise in einer Pilotstudie von Moder et al. über Radon-Balneotherapie bei ankylosieren- der Spondylitis (Morbus Bechterew) auf eine Kontrollgruppe verzichtet, da diese Gruppe sonst einem unnötigen Strahlenrisiko ausgesetzt gewesen wäre und eine sonstige vom Arzt verschriebene Therapie nicht hätte wahrnehmen können. In Metaanalysen werden Ergebnisse von Studien (vor- wiegend RCTs), die gewisse Einschlusskriterien erfüllen, quantitativ analysiert, zusammengefasst und präsentiert. Die Qualität einer Metaanalyse hängt aber unmittelbar von der Qualität der in die Analyse eingeschlossenen Studien ab. Eine konzeptuell nur vage ausformulierte RCT kann dabei qualitativ durchaus wesentlich schlechter abschneiden als andere Arten von Studien.

Nichtsdestotrotz ist EbM mehr als eine strikte Befolgung von Leitlinien oder die Suche nach modellkonformen wissenschaftlichen Nachweisen wie aus RCTs oder Metaanalysen. EbM ist keine „Kochbuchmedizin“, sie fordert einen „Bottom-up“-Ansatz, beginnend bei der Patientenfragestellung. Durch Kompetenz zur wissenschaftlichen Recherche soll die Lösung durch den Arzt auf das Problem des Patienten individuell zugeschnitten werden.

In diversen medizinischen Bereichen, wie etwa in der Pflegewissenschaft, wurde nach al- ternativen Methoden gesucht, um auch bekannte berufsbedingte Barrieren zu umgehen. In der Kur- und Rehabilitationsmedizin kann das Erstellen klinischer Studien zur Schaffung von Evidenz sehr komplex, herausfordernd und kostenintensiv sein. Um die Wirksamkeit einer Kuranwendung oder eines Kurmittels nachzuweisen, müssen nebst der Dokumenta- tion des etwaigen Therapieerfolges bei allen Patienten diverse andere Parameter mitein- bezogen werden. Ein gewisser Effekt kann im Rahmen einer Kur durchaus auch durch

den Aufenthalt am Kurort geschehen, da ja die veränderte Umgebung und neue Situation per se ebenso wie die Therapien selbst Einfluss auf ei- nen therapeutischen Effekt nehmen können. Auch eine Verblindung von Verum und Placebo kann geradezu unmöglich sein, wie dies am Beispiel einer Heilstollentherapie rasch deutlich wird. Es besteht der dringende Bedarf, neben RCTs und ähnlichen Studienformaten im höheren Maße qua- litativ auf die einzelnen Studienteilnehmer einzugehen. Dies kann in Form von qualitativen Fragebögen oder Interviews erfolgen.

In einer Onlineumfrage zur Bedeutung der medizinischen Rehabilitation bei Morbus Bechterew wurde auf die verschiedenen Möglichkeiten der pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Behandlung von Morbus Bechterew Bezug genommen. In dieser Umfrage wurden jeweils Ärzte aus der Rheumatologie (Mitglieder des gesamten Fachkreises der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie (ÖGR) beziehungsweise Mit- glieder des ÖGR-Arbeitskreises für Rehabilitation (ÖGR-AK) befragt, welche Relevanz, welchen Nutzen und welchen Stellenwert sie der Rehabili- tation für Patienten mit Morbus Bechterew zuordnen würden. Dabei kam heraus, dass sich die Zuordnungen der beiden Gruppen bezogen auf die höchstbewerteten Punkte bei Stellenwert und Nutzen kaum unterscheiden. ÖGR-AK-Mitglieder bewerteten den Nutzen der Rehabilitation im Durchschnitt höher als die Mitglieder der ÖGR. Zusammenfassend wird der Rehabilitation in der Behandlung von Morbus Bechterew ein generell hoher Stellenwert gegeben, unabhängig vom genauen Arbeitsbereich der ÖGR-Mitglieder. Bezogen auf vorhandene Literatur (Evidenz) wurde bei den nicht-pharmakologischen Behandlungsformen von allen Befragten der Bewegungstherapie der höchste Stellenwert zugeordnet.

In einer anderen Onlineumfrage wurden die Mitglieder der ÖGR über Stellenwert und Relevanz der Heilstollentherapie im Gasteinertal im Zusam- menhang mit Rehabilitation bei Morbus Bechterew befragt. Hierbei wurden die Mitglieder des ÖGR-AK für Rehabilitation ebenfalls gesondert von den anderen ÖGR-Mitgliedern ausgewertet. Die Heilstollentherapie wurde von beiden Gruppen als sehr wichtig im Kontext der Rehabilitation und Therapie bewertet. Vor allem die Reduktion bestehender Schmerzen und die Verbesserung des Allgemeinzustandes und psychischen Befindens wurden hoch bewertet. Aus diesen Umfragen kann man entnehmen, dass eine individuelle Bewertung gängiger Methoden und Behandlungsfor- men ähnlich ausfällt und bestimmte Bereiche gruppenunabhängig von allen Teilnehmern stark gewichtet werden. Die Heilstollen- und im Allgemei- nen die Radontherapie haben einen hohen Stellenwert für Morbus-Bechterew-Patienten. Jedoch sind auch hier Studien mit bestmöglichem Evi- denzgrad und systematische Reviews nötig, um die Wirksamkeit der Behandlung zu untermauern und zu verfeinern.

Fehlende oder zu geringe statistische Signifikanz in einer Studie bedeutet nicht zwangs- läufig klinische Unwirksamkeit. Der sogenannte Rehabilitative Measure of Outcome (RMO) stellt eine zentrale messbare Zielgröße (Endpunkt) dar, welche kontextabhängig in Studien zu definieren ist. Meist wird RMO als Zielgröße innerhalb einer rehabilitativen Intervention verwendet. Für den primären klinischen Endpunkt in einer Studie wird auch der Begriff des Primary Outcomes verwendet. Innerhalb einer Studie können verschiede- ne RMOs sowie Primary Outcomes gemessen werden – zum Beispiel Schmerz, Lebens- qualität und Beweglichkeit. Einzelne Endpunkte sind aber teilweise nicht in der Lage, statistische Signifikanz (oder das Unterschreiten eines bestimmten Signifikanzniveaus) zu erreichen. In einer Studie zu Morbus Bechterew, in welcher Kuranwendungen mit Sporteinheiten kombiniert wurden, fasste man die Primary Outcomes zu einem Pooled Index of Change (PIC) zusammen. Dieser hat den Vorteil, nicht miteinander korrelierende

Endpunkte zusammenfassen zu können und deren statistische Signifikanz anzuheben.

Sich innerhalb einer Evidenzrecherche ausschließlich an statistischen Signifikanzwerten zu orientieren, würde jedoch zu einer sehr eingeschränk- ten Sichtweise auf die eigenen Handlungsmöglichkeiten führen und so nicht im Einklang mit einer EbM-konformen Arbeitsweise stehen. So gibt es bei Osteoarthrose diverse Studien, welche eine klare Besserung von Schmerz und Funktionskapazität bei bestimmten Therapieformen belegen, auch wenn die methodologischen Konzepte laut EbM-Ansatz nicht ausreichend waren. In diesem und ähnlichen Zusammenhängen spricht man von interner Evidenz, welche ihren Erkenntnisgewinn aus langjährigen Beobachtungen an Patienten und deren Krankheitsverläufen gewinnt. Der sogenannte Minimal Detectable Change (MDC) beziehungsweise die Minimal Clinically Important Difference (MCID) oder auch das Minimal Clini- cally Important Improvement (MCII) geben an, wie viel Veränderung vorhanden sein „muss“, um – abseits einer bestimmten Messungenauigkeit – von einer klinisch relevanten Veränderung oder Verbesserung sprechen zu können. Dies kann bei Kuranwendungen sehr relevant sein, da indivi- duelle Veränderungen bei Patienten von der statistischen Auswertung „verschluckt“ werden könnten, beziehungsweise die gemessenen Endpunk- te, wie erwähnt, nicht für eine Statistik ausreichen.

In einer vierwöchigen prospektiven Kohortenstudie von Tubach et al. wurde der MCII zur Bewertung der klinischen Verbesserung bei 1.362 Patienten mit Knie- oder Hüft-Osteoar- throse angewandt. Zu Beginn der Studie bekamen die Teilnehmer vom untersuchenden Rheumatologen ein nicht-steroidales Antirheumatikum (NSAR) verschrieben. Mittels indi- kationsspezifischer Fragebögen wurde über den Verlauf der Studie (i) der Schmerz in Be- wegung, (ii) die Visual Analog Scale (VAS) für die globale Krankheitsaktivität und (iii) die physische Funktionalität erhoben. Die Veränderung der Werte für Schmerz, Funktionalität und VAS bildet die Grundlage für die Berechnung des MCII. Die Autoren kommen zum Schluss, dass der MCII ein wichtiger Outcome-Parameter ist, welcher auch für zukünftige Metaanalysen verschiedener Studien relevante Informationen liefert.

In einer Studie über Systemische Sklerose wurden der MCID und andererseits der Patient acceptable Symptom State (PASS) als Endpunkte beleuchtet. In der Auswertung wurden

sowohl Patient reported Outcomes als auch eine External Anchoring Method verwendet, um PASS und MCID zu ermitteln. Minimal Important Diffe- rences wurden bidirektional ermittelt, zusätzlich wurde die sogenannte Responsiveness, ein Wert für die Fähigkeit eines Messwertes, eine effektive klinische Veränderung über die Zeit zu detektieren, gemessen. Die statistische Auswertung beruft sich hier somit auf die kleinstmöglichen messba- ren Veränderungen, welche trotz fehlender statistischer Signifikanz nicht weniger relevant sind.

Künftige Herangehensweisen

Um sich weiterhin zwischen EbM, Erfahrungsmedizin, klinischen Studien und deren Relevanz für die weitere Forschung in der Kurmedizin zu orien- tieren, bedarf es eines interdisziplinären, integrativen methodischen Ansatzes. Erkenntnisgewinn aus qualitativen Forschungsfragen gewinnt zu- nehmend an Wichtigkeit. Ab wann tritt für den einzelnen Patienten eine Besserung ein? Ist es nebst nachgewiesener Wirksamkeit eines Kurmittels nicht von ebenso großer Bedeutung, alleine schon die Lebensqualität des Patienten durch eine kurmedizinische Intervention zu verbessern? Der Fokus wird zunehmend auf Outcome Measurement Research gerichtet werden müssen, um auch Phänomene abseits statistischer Signifikanz ab- zubilden und für den medizinischen Fortschritt greifbar zu machen.

_________________________________ Literatur bei den Verfassern.