MEDIZIN | Asthma

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Atemnot und

Inflammation behandeln

Nach Schweregrad teilt man Asthma bronchiale in intermittierendes und leichtes, mittelschweres und schweres persistierendes Asthma ein, wobei intermittierende und leichte Asthmaformen deutlich über 50 % der Asthmatiker betreffen. Asthma bronchiale basiert auf einer chronischen Entzündungsreakti- on der Bronchien, die je nach Dauer und Stärke der auslösenden Noxe zu Umbauprozessen der Bronchien führt.

Aufgrund der zugrunde liegenden Pathophysiologie teilt man heute Asthma in Typ-1- und Typ-2-Asth- ma ein. Als Biomarker für Typ-2-Asthma gelten Gesamt-IgE und spezifisches IgE, weiters die periphe- re Eosinophilie (>300 Zellen/µl) und mitunter FeNO. Allergiediagnostik und die Bestimmung der Eosi- nophilenzahl im peripheren Blut sollte bei jedem Asthmatiker durchgeführt werden. Für Typ-1-Asthma gibt es bisher keinen einfach messbaren Biomarker.

Neue Therapiestrategie: immer Einsatz von Controllern

Bei ausschließlicher Gabe eines Betamimetikums bei Atemnot wird der Patient zwar symptomatisch behandelt, die zugrunde liegende Inflamma- tion bleibt aber bestehen. Aus diesem Grund soll ein Betamimetikum nicht mehr alleine gegeben werden. Der neue Therapieansatz, bei dem im- mer ein inhalatives Steroid (Asthmacontroller) gegeben wird, behandelt nun auch immer die zugrunde liegende Inflammation. Der aktuelle GINA 2019 Therapieplan findet sich in Tabelle 1. Die Überlegung, ein Steroid bei jedem Bedarfsfall „dazuzugeben“, idealerweise in einem Inhalator, verbessert die Symptomkontrolle deutlich und reduziert die Asthmaexazerbationsrate. Auch in der Schwangerschaft wäre ein Budesonid-Formo- terol Kombinationspräparat prinzipiell einsetzbar, zumal Budesonid das geringste teratogene Risiko während der Schwangerschaft nachgesagt wird. Bei Betamimetika wird Salbutamol noch immer als das sicherste Medikament bezeichnet, laut embryotox.de wird aber auch Formoterol als weitgehend sicher bezeichnet.

Allergen-spezifische Immuntherapie bei Asthmatikern

Die spezifische Immuntherapie war bisher nicht die Domäne der Asthmatherapie. Das lag vor allem an den respiratorischen Nebenwirkungen und der fraglichen Wirksamkeit. Laut GINA Guidelines soll eine spezifische Immuntherapie nur bei Asthmatikern mit einem FEV1 Wert von größer als 70 % durchgeführt werden.

Zur Immuntherapie stehen subkutane und sublinguale Präparate zur Verfügung. Wesentlich ist, dass qualitativ hochwertige Substanzen mit ho- hem Allergengehalt verwendet werden. Ist das der Fall, so besteht, unabhängig von der Applikationsroute, kein Unterschied in der Wirksamkeit. Insbesondere die neuen Hochdosis-Allergentabletten haben zu dieser neuen Situation geführt. Und die Hochdosistabletten haben noch etwas anderes bewirkt: Aufgrund der guten Wirksamkeit bei geringen Nebenwirkungen haben die Hochdosistabletten Eingang in den GINA Therapie- plan gefunden.

Die Studien mit der Hausstaubmilbentablette konnten zeigen, dass die Immuntherapie ein vollwertiger Asthmacontroller ist, der sowohl den Ste- roidbedarf der Asthmatiker mit Hausstaubmilbenallergie als auch die Asthmaexazerbationsrate senken konnte. Zu bedenken ist allerdings, dass eine tägliche Tabletteneinnahme über drei Jahre eine Herausforde- rung an die Compliance der Patienten darstellt. Andererseits ermöglicht aber die Tabletteneinnahme eine hohe Flexibilität (Studenten, Geschäfts- reisende, Selbstständige, …) und einen Zeitgewinn, da keine regelmäßi- gen Arztbesuche zur Applikation nötig sind. Aufgrund des geringen Ne- benwirkungspotenzials und der guten Wirksamkeit sollte die spezifische Immuntherapie bei symptomatischen Asthmatikern mit Hausstaubmilben- allergie, zumindest in Tablettenform, als Therapieoption eingesetzt wer- den. Die spezifische Immuntherapie ist die einzige kausale Therapie des Asthma bronchiale.

Schweres Asthma

Schweres Asthma bronchiale ist durch mangelnde Therapiekontrolle trotz Ausschöpfung der vollen Therapieoptionen bei guter Compliance des Pati- enten und Behandlung etwaiger Komorbiditäten definiert. Erfreulicherwei- se sind maximal 5 % der Asthmatiker dem schweren Formenkreis zuzuord- nen. Die Behandlungsrichtlinie (GINA Stufe 5) favorisiert monoklonale Anti- körper (Biologicals) und sieht niedrig dosiertes orales Steroid aufgrund der systemischen Nebenwirkungen als Second-line-Behandlung.

Anti-IgE war das erste Biological in der Asthmatherapie, wobei die Indikati- on nach wie vor bei schwerem, therapierefraktärem allergischem Asthma mit und ohne Eosinophilie liegt. Neben der Wirksamkeit ist insbesondere die gute Verträglichkeit an Omalizumab beeindruckend. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass Omalizumab bei allergischem Asthma vor Virusin- fekten schützt. Für das schwere eosinophile Asthma (Eosinophilie > 300 G/l) stehen derzeit insgesamt drei anti-Il-5 Antikörper zur Verfügung, zwei Antikörper gegen zirkulierendes Interleukin-5 (Mepulizumab, Reslizumab) und einer gegen den Interleukin-5 Rezeptor (Benralizumab). Zuletzt wurde der anti-IL4/IL13 Rezeptor Antikörper Dupilumab für Erwachsene und Ju- gendliche ab 12 Jahren für schweres Asthma mit Typ-2-Inflammation zu- gelassen. Diese Substanz, die bisher in der Therapie der schweren atopi- schen Dermatitis erfolgreich eingesetzt wurde, kann nun in der Doppelin- dikation für schweres allergisches Asthma mit und ohne Neurodermitis ein- gesetzt werden. Bisher zeichnen sich die in der Asthmatherapie verwen- deten Biologicals durch gute Verträglichkeit bei Reduktion des Steroidbe- darfs, Reduktion der Exazerbationen, Verbesserung der Lungenfunktion und vor allem mit einem deutlichen Gewinn an Lebensqualität aus.