MEDIZIN | Endometriose 

Tief infiltrierende Endometriose: Therapie bessert Schmerzen und Lebensqualität

FotoS: Barmherzige Brüder St. Veit/Glan, HF pictures

Endometriose ist eine häufige Erkrankung junger Mädchen und Frauen. Geschätzt sind rund 5 bis 15 % betroffen. Bei der tief infiltrierenden Endometrio- se siedeln sich Herde der Gebärmutterschleimhaut auch in Darm, Harnblase, Harnleiter oder Becken an.

Eine geeignete medikamentöse oder operative Therapie zur Entfernung von Endometrioseherden im Darm kann Schmerzen und Symptome ver- mindern und die Lebensqualität verbessern. Endometriose ist die Persenz von endometrialen Drüsen und Stroma in extrauterinen Lokalisationen im Becken und außerhalb des Beckens.

Endometrioseläsionen können oberflächliche oder tiefgreifende Verände- rungen darstellen. Definitionsgemäß sind Endometrioseveränderungen,

die das Septum rectovaginale infiltrieren oder auch Abschnitte des Darmes, mit tief infiltrierender Endometriose gemeint, die aufgrund ihrer Invasi- vität die typischen Beschwerden von Schmerzen und Darmdysfunktionen verursachen. Tief infiltrierende Endometriosen können auch im Bereich der ableitenden Harnwege und der Harnblase diagnostiziert werden. In diesem Beitrag wird schwerpunktmäßig auf die Endometriose im Septum rectovaginale Bezug genommen.

In die Überlegungen zur Wahl der Therapie bzw. zur Erstellung eines Therapieplanes müssen die Behandler sowie die Betroffenen zahlreiche As- pekte evaluieren und einen Therapieplan erstellen. Dazu zählen die Symptome, die anatomische Lokalisation der Erkrankung und die jeweiligen Risiken verbunden mit der Therapieoption – konservativ versus chirurgisch.

Die klassischen Symptome einer tief infiltrierten rectovaginalen oder Darmendometriose sind tiefe Dyspareunie, Dyschezie sowie zyklische rektale Blutungen, ganz wesentlich ist der klinische Nachweis von rectovaginaler Endometriose. Zuvor müssen andere differentialdiagnostische Möglich- keiten wie primäre Darmerkrankungen ausgeschlossen werden. Eine dringliche operative Indikation ergibt sich nur in den seltenen Umständen, wo Darm- oder Ureterobstruktionen vorliegen.

Diagnostik

In der Diagnostik der tief infiltrierten Endometriose spielen die transvaginale (rectale) Sonografie, klinische Untersuchung, MRT bzw. Endoskopie eine Rolle. Bei sichergestellter Diagnose und Therapiebedarf aufgrund der klinischen Symptomatik gilt es, zwischen einer konservativen, medika- mentösen und operativen Therapie zu entscheiden. Direkt vergleichende randomisierte Studien zwischen medikamentöser und chirurgischer The- rapie sind weitgehend fehlend, daher ist die optimale Therapie eigentlich nicht bekannt. Beide Therapien können in der Symptomenreduktion ef- fektiv sein, jedoch bei erheblich unterschiedlichem Risikoprofil.

In einer parallelen Kohortenstudie wurden 87 Frauen, die an kolorectaler Endometriose erkrankt waren, jedoch keine Okklusionssymptomatik hat- ten, vor die Wahl einer medikamentösen Therapie und einer operativen Therapie gestellt. Nach einem zwölfmonatigen Follow-up zeigte sich in bei- den Gruppen eine totale Zufriedenheit von 78 % für medikamentöse bzw. 76 % für chirurgische Therapie. Besser hat jedoch die medikamentöse Therapie bei den Symptomen Diarrhoe, Dysmenorrhoe, nicht menstrualbedingte Pelvic pain abgeschnitten1 .

In observationalen Studien werden die Overall Improvements bzgl. der Schmerzkontrolle mit 70 % oder höher für medikamentöse und chirurgische Therapie angegeben. Die Studien geben aber keine valide Auskunft über den Schweregrad der Erkrankung und haben meistens keine Langzeit- daten2.

Medikamentöse Therapie

In der medikamentösen Behandlung der rectovaginalen Endometriose finden Östroge- ne und Progrestine Anwendung, beide haben entsprechende Effektivität gezeigt. Go- nadotropin-Releasing Hormone Agonists (GnRH) sowie Aromataseinhibotoren zeigen auch Effektivität in der Behandlung von rectovaginaler Endometriose. Natürlich kann eine Langzeitbehandlung mit GnRH klimakterische Symptome und eine Reduktion der Knochendichte verursachen.

Operative Therapie

Sollte die Entscheidung für eine operative Therapie fallen, ist es häufig ein multidiszi- plinärer Approach mit Gynäkologie, Chirurgie und Urologie. Weiters muss die Ent- scheidung fallen, ob eine konservative oder definitive chirurgische Sanierung durch- geführt werden soll, der konservative chirurgische Ansatz besteht aus Exzision der

symptomatischen Endometrioseläsion, während das umgebende Gewebe in situ bleibt. Ein wesentlicher Punkt bei der Behandlung von tiefer infil- trierender Endometriose ist die Rücksichtnahme auf den Verlauf des Nervus hypogastricus sowie Plexus hypogastricus inferior und die Nervici splanchnici pelvini, die für die autonome Innervation der Beckenorgane sorgen; Verletzungen dieser Nerven können mit erheblicher Morbidität, ob- struktiver Miktion, Konstipation sowie sexueller Dysfunktion einhergehen. Bei der Behandlung der Rectovaginalendometriose wird zunächst eine Dissektion des Septum rectovaginale durchgeführt und die Endometrioseknoten entfernt. Sollte eine Infiltration der Scheide und des Rektums vor- handen sein, ist die Resektion und Wiederherstellung der Strukturen erforderlich.

Komplikationen der chirurgischen Therapie sind abhängig von der Lokalisation der Endometriose (Darm, Septum rectovaginale mit und ohne Rek- tumbefall). In der Analyse von 36 retrospektiven Studien wurde eine Gesamtkomplikationsrate in der Behandlung von septumrectovaginaler Endo- metriose von 3 bis 10 % angegeben3, in Form von Harnretention, Blasendysfunktion, rectovaginaler Fisteln.

Zusammenfassung und Empfehlungen

Eine Behandlung von Darm und septumrectovaginaler Endometriose ist dann erforderlich, wenn typische Symptome – tiefe Dyspareunie, Dysche- zie und zyklische rektale Blutungen – vorhanden sind und andere Differentialdiagnosen ausgeschlossen sind und rectovaginale Endometriose nachgewiesen wurde. Absolute Indikation für operative Intervention besteht bei Obstruktion der Ureteren sowie des Darmes. In den übrigen Fällen gilt es, im Konsensus mit der Patientin einen adäquaten Therapieplan zu erstellen.

Bei der medikamentösen Therapie kommen NSAR und endokrin aktive Medikamente (Östrogene, Progesterone sowie GnRH Analoga) zur Anwen- dung. Bei der chirurgischen Therapie der septumrectovaginalen Endometriose muss nach Diagnosesicherung das Septum rectovaginale disse- ziert werden, die Knoten entfernt werden, die Scheide wieder verschlossen werden und, sofern eine Rektumbeteiligung vorhanden war, die Läsion exzidiert oder ein ablatives Verfahren gewählt wird.

Anatomische Lokalisationen der DIE

Endometriosen mit Darmbeteiligung können als zwei differente Entitäten betrachtet werden. Je nach anatomischer Lokalisation

1. rectovaginale Endometriose

2. Befall der Darmwand proximal des Colon sigmoideums

Dementsprechend unterscheidet

sich auch das Risikoprofil einer

chirurgischen Intervention je nach Lokalisation.

_____________________________________________________________________________________ Quellen:

1) Vercellini P., Hum. Rep. 2018; 33 (2); 2/02

2) De Cicco, Corona Rejog, 20/11, 118 (3) 285, Epap 2010 Okt. 2013.

3) Vercellini P., Hum. Rep. 2009 - 15 (2): 17