REHABILITATION | Reizdarm 

Reizdarmsyndrom: körper- lich oder psychisch oder beides?

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In der Pathogenese des Reizdarmsyndroms wird von ei- nem multifaktoriellen Krankheitsmodell ausgegangen. Daher werden für die Behandlung multimodale

bio-psycho-soziale Konzepte empfohlen.

Das Reizdarmsyndrom (RDS, englisch: Irritable Bowel Syndrome, IBS) stellt mit einer Lebenszeitprävalenz von durchschnittlich 7 % in der Allgemeinbevölkerung eines der häufigsten Beschwerdebilder mit gastrointestinaler Symptomatik dar (Layer et al. 2011). Das RDS ist häufig chronisch verlaufend, bei einigen Patienten bildet es sich spontan zurück, abhängig unter anderem vom Schweregrad und Verlauf belastender Lebensereignisse.


Direkte und indirekte Kosten

Für die Diagnose eines RDS gelten gegenwärtig die sogenannten Rom IV-Kriterien der American Gastroenterological Association (Lacey & Patel 2017): wiederkehrende abdominelle Schmerzen, durchschnittlich mindestens einmal pro Woche innerhalb der letz- ten drei Monate, assoziiert mit zwei der drei folgenden Faktoren: Veränderung der Stuhlentleerung, der Stuhlhäufigkeit und/oder der Stuhlkonsistenz. Diese Kriterien sollen für die letzten drei Monate erfüllt sein, während der Beginn der Symptome mindestens sechs Monate zurückliegen soll (Lacey & Patel 2017). Patienten mit einem RDS klagen über eine deutliche Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Das Reizdarmsyndrom verursacht erhebliche direkte Kosten wie Arztbesuche, Medikamente, Diagnostik, Kran- kenhausaufenthalte oder Begleiterkrankungen sowie indirekte Kosten, insbesondere Arbeitsausfälle und verminderte Produktivität während der Arbeit.


Multifaktorielles Krankheitsmodell

In der Pathogenese des RDS wird von einem multifaktoriellen Krankheitsgeschehen ausgegangen, das aus einer Wechselwirkung zwischen biologischen und psychosozialen Aspekten entsteht (Moayyedi et al. 2019). Es besteht keine Assoziation mit anderen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes, allerdings deutlich erhöhte Komorbiditätsraten mit psychischen Störungen, allen voran mit depressiven Störungen oder somatoformen Störungen (Layer et al. 2011). Umgekehrt klagen nahezu alle Patienten mit soma- toformen Störungen über RDS-typische Beschwerden (North et al. 1996). Die trennscharfe diagnostische Abgrenzung zwischen RDS und insbesondere der sogenannten somatoformen autonomen Funktionsstörung des unteren Verdauungssystems (ICD-10: F45.32, WHO 1992) bleibt daher offen.

Entsprechend dem multifaktoriellen Krankheitsmodell werden für die Behandlung des RDS multimodale bio-psycho-soziale Kon- zepte empfohlen (Layer et al. 2011, Moayyedi et al. 2019). Als Säulen einer ganzheitlichen RDS-Therapie gelten heute: lokal (z.B. Spasmolytika) und systemisch wirksame (z.B. Antidepressiva) medikamentöse Therapien, ernährungsmedizinische bzw. diätolo- gische Behandlungsstrategien (unterstützt durch diätetische Lebensmittel, wie zum Beispiel Probiotika oder Präbiotika), Psycho- therapie (vor allem kognitive Verhaltenstherapie und Darmhypnose) sowie Physio- und medizinische Trainingstherapie.


Stoffwechsel-Reha oder psychiatrische Reha?

Neben der kurativen Krankenbehandlung im Rahmen von niedergelassenen Ärzten, Therapeuten und Akutkrankenhäusern wur- den in den letzten Jahren Rehabilitationskliniken in den unterschiedlichsten Fachbereichen eingerichtet. Für die Rehabilitation des Reizdarmsyndroms stehen in Österreich derzeit zwei Fachbereiche zur Verfügung: die Stoffwechselrehabilitation und die psychia- trische Rehabilitation. Die medizinischen Leistungsprofile der beiden Rehakonzepte orientieren sich zwar am Modell der multi- modalen Behandlung, allerdings mit unterschiedlicher Gewichtung einzelner Behandlungsbausteine. Der Schwerpunkt der Stoff- wechselrehabilitation liegt auf den Säulen Ernährung, Bewegung, Medizin und Pflege. Eine klinisch-psychologische Beratung und Behandlung wird ergänzend angeboten. Umgekehrt liegt der Schwerpunkt der psychiatrischen Rehabilitation auf psychiatri- schen, klinisch-psychologischen und psychotherapeutischen Interventionen sowie Ergotherapie, während ernährungs-, bewe- gungs- und sportmedizinische Konzepte nur ergänzend Berücksichtigung finden. Die differentielle Indikationsstellung für diese beiden Rehakonzepte ist bisher nicht durchgängig ausformuliert und operationalisiert. Die Entscheidung, welche RDS-Patienten von welchem Rehabilitationsangebot am besten profitieren, liegt somit alleine in der Hand der zuweisenden Ärzte sowie der chef- ärztlichen Dienste der jeweiligen Kostenträger, ohne dass hierfür klare Kriterien vorliegen.

Die nur unzureichende Berücksichtigung psychosozialer Interventionsmaßnahmen im Rahmen der Stoffwechselrehabilitation birgt das Risiko in sich, dass diese Patientengruppe in einem eher einseitig biomedizinischen Krankheitskonzept verharren. Umgekehrt werden in den meisten psychiatrischen Rehabilitationskliniken keine störungsspezifischen, auf die Behandlungsbedürfnisse von Patienten mit RDS zugeschnittenen Interventionsverfahren angeboten. Im Speziellen erleben die Patienten aufgrund ihrer über- wiegend somatosensorischen Aufmerksamkeitsfokussierung „psychisch“ formulierte Rehabilitationsangebote als „wenig pas- send“ für ihre Beschwerden. Im ungünstigsten Fall führt dies zu einer Aktualisierung früherer Beziehungserfahrungen (Zurückwei- sung, Ablehnung, Enttäuschung), gefolgt von Symptomverstärkung und weiterer Chronifizierung (Martin et al. 2013).


Multimodaler Ansatz

Im Therapiezentrum Justuspark in Bad Hall wurde schrittweise ein ganzheitliches bio-psycho-soziales Rehabilitationskonzept für RDS implementiert. Die Besonderheit dieses Rehabilitationsprogrammes gegenüber einer klassisch psychiatrischen Rehabilitati- on ist die Berücksichtigung störungsspezifischer, auf die Bedürfnisse von RDS-Patienten zugeschnittener Behandlungsbausteine. Dies umfasst neben psychosomatischen Psychoedukationselementen eine stärkere Betonung internistischer, ernährungsmedizini- scher und diätologischer Konzepte und entsprechender personeller Ressourcen.

Bereits vor der Aufnahme zur stationären Reha werden zugewiesene Patienten gebeten, einen Anamnesefragebogen sowie ein Ernährungs- und Bewegungsprotokoll über vier Tage auszufüllen und zur weiteren Therapieplanung an die Klinik zu schicken. Im Rahmen der nachfolgenden psychiatrischen Rehabilitation werden Elemente von Goldbergs Reattributionsmodell zur Bezie- hungsaufnahme und Entwicklung eines bio-psycho-sozialen Symptomverständnisses genutzt (Goldberg 1992, Bach et al. 2001). Die Patienten erhalten während der stationären Reha Phase 2 (rund 150 Einheiten Therapie über 6 Wochen) folgende Behand- lungsbausteine (siehe Abbildung 1):

•Psychotherapie/Klinische Psychologie:

•Stammgruppe (4 EH/Wo): themenoffene Gruppentherapie, Bearbeitung von Belastungen, Konflikten, Biografiearbeit, Beziehungsarbeit

•Psychosomatik-Gruppe (1,5 EH/Wo): themenzentrierte, indikative Gruppe zur Krankheitsbewältigung des RDS

•Autonome Gruppe (1 EH/Wo): Förderung der Gruppenkohäsion, Ressourcenarbeit

•Entspannungstraining oder Achtsamkeitstraining (1 EH/Wo)

•Psychotherapie Einzel (1 EH/Wo): Vertiefung der Gruppentherapien

•Klinisch-psychologische Diagnostik: Eingangs und Abschlussdiagnostik/Evaluation


Medizin:

•Visite Facharzt Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin (0.5 EH/Wo): Arbeit am bio-psycho-sozialen Modell, Optimierung der Psychopharmakatherapie

•Zusätzliche Visite Facharzt Innere Medizin/Allgemeinmedizin (0,5 – 1,0 EH/Wo/Wo): Biomedizinische Befunderhebung, Diagnos- tik des RDS, Stressdiagnostik (u.a. HRV- und Cortisolbestimmung, Mikrobiom-Analysen), medikamentöse Therapie

•Patientenschulungen/Psychoedukation (2 EH/Wo): Störungsspezifische (RDS – bio-psycho-soziales Modell, Schmerztherapie, Umgang mit Psychopharmaka) und störungsübergreifende Themen (Emotionsregulation, Lebensfallen, Ressourcen)


Ernährungsberatung/Diätologie:

•Diätologiegruppe (3x1 EH/Reha): Schulung des ernährungsmedizinischen Konzepts

•Kochgruppe (3x1EH/Reha): Ernährungsumstellung, Ressourcenförderung

•Diätologie Einzel: Ernährungsumstellung, Anleitung zu und Besprechung von Ernährungsprotokollen, Indikationsstellung für Prä- biotika und Probiotika


Ergotherapie/Kreativtherapie:

•Ergotherapiegruppe (1.5 EH/Wo): Ressourcenarbeit (Entspannung, Achtsamkeit, erlebnis- und wahrnehmungszentriertes Arbeiten)

•Werkgruppe (4 EH/Wo): Förderung von Kreativität und Selbstmanagement

•Optional: Ergotherapie Einzel: kognitives Training, Genuss- und Wahrnehmungstraining


Physiotherapie/Sporttherapie:

•Medizinische Trainingstherapie (1 EH/Wo)

•Funktionelles Training (1 EH/Wo)

•Aktive Meditation/Yoga/Chi Gong (1 EH/Wo)

•Optional: Physiotherapie Einzel: Schmerztherapie, Entspannungstraining


Bezugspflege:

• Pflegevisite (3x 0,5 EH/Reha): Pflegediagnostik und Evaluation, Ressourcenarbeit (Schlafen, Rauchen, Selbstmanagement)

• Optional: zusätzliche Pflegevisiten


Die Behandlungseffektivität und Nachhaltigkeit dieses Rehabilitationsprogramm wird aktuell im Rahmen eines Forschungsprojek- tes evaluiert.


Literatur beim Verfasser