FORTBILDUNG & KLINIK I Verband der leitenden Krankenhausärzte Österreichs 

Nachholbedarf in integrierter Versorgung

FOTOS: ZVG, ISTOCKPHOTO/ MATHISWORKS

Die integrierte Versorgung bindet Leistungser- bringer wie Krankenhausträger und Ver-

sicherungen durch enge Kooperation ein, um eine patientenorientierte, interdisziplinäre medizini- sche Versorgung zu gewährleisten. Im Fokus ste- hen dabei sowohl Qualität als auch Wirtschaftlich- keit. Trotz unbestrittener Vorteile bewegt sich in puncto Disease-Management-Programmen wenig.

Dr. Anna Rab ist Fachärztin für Kardiologie, Innere Medizin und Intensivmedizin, Herzinsuffizienz-Spezialistin und VLKÖ-Mitglied. Die Kärntner Ärz- tin beschäftigt sich intensiv mit integrierter Versorgung und im Speziellen mit dem Disease-Management-Programm (DMP) für Herzinsuffizienz und erzählt im Interview von ihren Erfahrungen.


?Welche Kooperationsmöglichkeiten gibt es in der integrierten Versorgung?

DMPs müssen in der EU einheitlich sein. Länder, die diesbezüglich schon gute Erfahrungen gemacht haben, haben eine Vorreiterrolle, aber auch eine Verpflichtung zur initiativen Unterstützung in anderen EU-Staaten. Für noch wichtiger halte ich Präventionsprogramme! Nur dadurch wird die Lebensspanne mit vollkommener Gesundheit verlängert, die Lebensqualität erhöht. Vor allem bleiben die Menschen länger im Arbeitsprozess.


?Welche Vorteile bringt eine integrierte Versorgung grundsätzlich mit sich?

DMPs bieten die Chance, die Versorgung chronisch Kranker systematisch, integriert, multiprofessionell sowie patientenorientiert zu organisieren.


?Welche Herausforderungen bringt eine integrierte Versorgung für alle beteiligten Stakeholder mit sich?

Stakeholder kommen aus verschiedenen Gebieten: Aus der Medizin sind Abteilungsleiter, Fachärzte und niedergelassene Ärzte beteiligt, von Ver- sicherungsseite sind die Österreichische Gesundheitskasse, die Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau, die Sozi- alversicherung der gewerblichen Wirtschaft und Versicherungsvertreter aller Bundesländer betroffen. Rechtsberatungen kümmern sich um die ju- ristische Beleuchtung einer inte-grierten Versorgung. Die Wirtschaft ist involviert und ebenso universitäre Einrichtungen, die Feldstudien und Befra- gungen von Ärzten und Patienten durchführen. Aus den genannten unterschiedlichen Disziplinen, die alle an derselben Fragestellung arbeiten,

aber unterschiedliche Interessen haben, erklärt sich auch die Herausforderung einer inte- grierten Versorgung. Die einzige Lösung ist, durch universitäre Einrichtungen und Fachex- perten wie Ärzte die unbedingte Notwendigkeit einer integrierten Versorgung aufzuzeigen – zum Beispiel für Herzinsuffizienz – und dies mit den Rahmenbedingungen der Versicherun- gen abzugleichen. Die juridischen und wirtschaftlichen Experten bringen weitere Rahmenbe- dingungen, zum Beispiel durch den Vergleich mit und die Begutachtung von bereits initiier- ten Versorgungskonzepten aus Deutschland und der EU.


?Woran krankt es im Besonderen?

In Österreich wurde als erstes DMP jenes für Typ-2-Diabetes flächendeckend ausgerollt. Auch in vielen anderen Bereichen helfen DMPs Kosten für Versicherungen zu sparen, indem sie (Re)-Hospitalisationen verringern, für eine längere Selbstständigkeit der Patienten sorgen und vieles mehr. Auf der anderen Seite kommt es zu einer verbesserten Lebensqualität bzw. einer Verlängerung des Lebens der Patienten. Als weitere Beispiele für DMPs nenne ich Pro- gramme für Brustkrebs, COPD und Asthma bronchiale, chronischen Rückenschmerz, Osteo- porose, rheumatoide Arthritis, Dekubitus und Depression.

Bei der integrierten Versorgung stehen sich gewaltige Kontrahenten gegenüber: ärztliche

Heilkunst versus Gesundheitsökonomie, klinische Notwendigkeit versus Kosten, extramuraler Bereich in Form ambulanter Behandlung versus intra- muralen Bereich mit (Re)-Hospitalisationen und abschließend verbesserte Lebensqualität mit Verlängerung eines lebenswerten Lebens versus Mortalitätsstatistiken.

Noch mangelt es an der nötigen Bereitschaft, die genannten Erkrankungen als systemrelevant zu betrachten. Aus meiner Sicht fehlt es vor allem an Wertschätzung den Patienten gegenüber. Es ist bewiesen, dass DMPs tatsächlich Hospitalisationen reduzieren und die Lebensqualität verbes- sern sowie das Leben verlängern können1,2. Die zunehmende Überalterung, verbunden mit der Reduzierung der systematisierten Betten der Spi- täler, wird uns eher mittel- als langfristig zwingen DMPs einzuführen.


?Wie würden Sie Angebote der integrierten Versorgung in Österreich bewerten? Wie weit ist Österreich im internationalen Vergleich?

Im Vergleich zu Deutschland und EU gibt es in Österreich nur das DMP für Typ-2-Diabetes. Nun folgt ein zweites Disease-Management-Programm, nämlich jenes für Herzinsuffizienz. Ein österreichweites DMP ist in Vorbereitung, aber noch nicht flächendeckend ausgerollt. Die EU bietet seit 2002 DMPs nach bestimmten Richtlinien an. In Deutschland gibt es bereits DMPs für koronare Herzerkrankung, Brustkrebs, COPD und Asthma bronchiale.


?Was würden Sie sich für integrierte Versorgung in Österreich für die Zukunft wünschen?

Ich würde mir wünschen, dass im Rahmen einer „patientennahen“ integrierten Versorgung Krankheiten mit hoher (Re)-Hospitalisation definiert und zielorientierte DMPs ausgerollt werden.


?Könnten Sie das DMP für Herzinsuffizienz konkretisieren?

Die multimodalen Vorbereitungen des Competence Center Integrierte Versorgung (CCIV, siehe Kasten)3 gemeinsam mit Stakeholdern zur Erstel- lung eines österreichweiten DMPs für Herzinsuffizienz laufen bereits seit 2017. Tirol ist diesbezüglich Vorreiter. Hier besteht bereits ein sehr erfolg- reiches auf das gesamte Bundesland umgelegtes DMP seit 20121,2. Weitere Bundesländer mit Salzburg, Steiermark und zuletzt Kärnten folgten.


?Könnte man sich nicht von Deutschland, das bereits mehrere DMPS laufen hat, etwas abschauen?

Das deutsche System ist nicht auf Österreich umlegbar, weil unser intra- und extramuraler Bereich unterschiedlich fokussiert aufgebaut ist. Wir ha- ben uns aber selbstverständlich mit deutschen Experten ausgetauscht.


?Wie bekommt man nun Ärzte dazu, sich am DMP zu beteiligen, und wie läuft das dann ab?

Eine leistungsorientierte Entlohnung ist Voraussetzung und Anreiz für eine langfristige Vertragsbindung mit niedergelassenen Ärzten, die sodann im DMP als Regelarzt geführt werden. Wichtig ist dabei, dass DMPs abgekoppelt vom Krankenhaus aufgebaut sind. Die Patienten des DMP sollen einmal täglich definierte Parameter wie Gewicht, Blutdruck, Pulsfrequenz und körperliche Aktivitäten überprüfen und auf eine medizinische Platt- form hochladen, die unter ständigem Monitoring steht. Das Monitoring erfolgt hauptsächlich über eine eigens zertifizierte Herzinsuffizienz-Pflege- kraft und weniger durch den Arzt. Hauptaufgabe des Arztes ist eine individualisierte Grenzwerteinstellung am Beginn des DMP und Anpassung der pharmakologischen Therapie bei Grenzwertüberschreitungen. Drei Monate lang genießen die Patienten dieses „Sicherheitsnetz“, lernen viel über ihre Erkrankung und arbeiten täglich mit dem Blutdruckmessgerät, der Waage und dem Schrittmesser. Durch dieses Empowerment gehen Patienten nicht erst dann zum Arzt, wenn ihnen sprichwörtlich „das Wasser bis zum Hals steht“, sondern erkennen viel früher, wenn sie ärztliche Unterstützung benötigen. Das erspart Patienten im DMP abwendbare Krankenhausaufenthalte, entlastet Spitäler und spart Kosten.


?Was ist noch wichtig für das DMP Herzinsuffizienz?

Ein DMP ist gut, wenn es auf aktualisierte Leitlinien rasch reagieren kann. Es muss leichtfüßig an neue Leitlinien angepasst werden können. Gerade in der pharmakologischen Therapie haben sich in den letzten Jahren krankheitsrelevante Entwicklungen ergeben, die sich zeitnahe im DMP nie-

derschlagen müssen. Was mir aber genauso wich- tig ist: Die moderne integrierte Versorgung beginnt nicht mit der Sekundärprävention, sondern einen Schritt davor, der Primärprävention. Die Zukunft muss ein niederschwelliges und gefördertes Scree- ning wie beim Brustkrebs sein. Mit der Bestimmung des NT-pBNP liegt uns seit Jahren ein einfach zu bestimmender Surrogat-Marker vor.


bw

Competence Center Integrierte Versorgung (CCIV)


Das CCIV ist eine Einrichtung der österreichischen Sozialversicherung (BVAEB, ÖGK, SVS sowie Dachverband der Sozialversicherungsträger) und fungiert als zentrale Stelle, an der Expertise und Erfahrung zur integrierten Versorgung aufgebaut und gebündelt werden. Das CCIV beschäftigt sich seit dem Jahr 2017, basierend auf der Tatsache, dass es in der Sozialversicherung bereits einige Aktivitäten zum Thema chronische Herzinsuffizienz gibt, mit dem Thema CHI (Chronische Herzinsuffizienz). In Anbetracht der verschiedenen bestehenden SV-Initiativen zu CHI nimmt das CCIV eine koordinierende Funktion wahr, um einen entsprechenden Wissens- und Infor- mationsaustausch zu gewährleisten.

Publikation: „Disaese-Management bei chronischer Herzinsuffizienz – Modulares Rahmenkonzept für Österreich“

www.cciv.at