MEDIZIN | Cholesterin

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Es gibt wesentliche geschlechtsspezifi- sche Unterschiede in der Therapie von Hy- perlipidämien, wobei vor allem Frauen sel- tener die empfohlenen Cholesterin-Ziel- werte erreichen, eine schlechtere Thera- pieadhärenz und auch ein höheres Neben- wirkungsprofil aufweisen.

Die Zahl an atherosklerotisch-kardiovaskulären Erkrankungen ist in vielen Teilen Europas rückgängig. Dennoch haben sie noch immer ei- nen beträchtlichen Anteil an der Morbiditäts- und Mortalitätsrate der Bevölkerung. Ein gesunder Lebensstil, wie zum Beispiel eine ausge- wogene und gesunde Ernährung oder die Vermeidung von Nikotin- konsum, werden von der europäisch kardiologischen Gesellschaft als wichtige Maßnahmen bei Fettstoffwechselstörungen und in der Prä- vention von atherosklerotischen Herzkrankheiten angeführt. Da diesen Empfehlungen häufig nicht Folge geleistet wird und alleine damit auch oft die Zielwerte nicht erreicht werden können, sind medikamen- töse Therapien zur Senkung des Cholesterinspiegels notwendig.

Frauen haben allgemein ein niedrigeres Risiko für Herz-Kreislauf-Er- krankungen als Männer und entwickeln diese zumeist

auch erst circa zehn Jahre später. Diese geschlechtsspezifischen Un- terschiede resultieren hauptsächlich durch den Wegfall des protekti- ven Effektes der weiblichen Geschlechtshormone mit Eintritt der Me- nopause. Interessanterweise treten kardiovaskuläre Erkrankungen bei

Frauen zwar später auf als bei Männern, dennoch ist die Rate an Todesfällen verursacht durch kardiovaskuläre Erkrankungen bei Frauen höher.

Therapieadhärenz bei Frauen

Therapieadhärenz ist ein wichtiger Faktor, um die maximalen Effekte einer cholesterinsenkenden Therapie erreichen zu können. Aus früheren Studi- en geht hervor, dass Frauen eine schlechtere Therapieadhärenz unter Statintherapien haben, verglichen mit Männern. Mit einer Odds Ratio von 1.10 wurde das höhere Risiko einer schlechteren Therapieadhärenz bei Frauen in einer Meta-Analyse numerisch dargestellt. Ähnliches geht auch aus einem weiteren Review hervor, der zusätzlich aufzeigen konnte, dass der Zusammenhang zwischen höherem Einkommen und Therapieadhä- renz bei Frauen nicht so stark ausgeprägt ist wie bei Männern. Interessanterweise war vor allem auch ein höheres Bildungslevel bei Frauen nicht so ausschlaggebend bei der Therapieadhärenz, wie es bei den Männern der Fall war. Neben den geschlechtsspezifischen Unterschieden spielen beim Zugang zu Gesundheitseinrichtungen auch das Alter, die Herkunft, der Zugang zu Medikamenten oder der sozioökonomische Status eine wichtige Rolle bei der Therapieadhärenz.

Hinsichtlich Nebenwirkungsprofil konnten auch relevante geschlechtsspezifische Unter- schiede bei cholesterinsenkenden Medikamenten beobachtet werden. Dabei dürfte vor al- lem auch das höhere Risiko Statin-assoziierter Muskelschmerzen bei Frauen mit der schlechteren Therapieadhärenz zusammenhängen. In einer rezent publizierten Meta-Analy- se wurde das weibliche Geschlecht generell mit einer Odds Ratio von 1.47 (im Vergleich zu Männern) mit einem deutlich höheren Risiko für Statinintoleranz in Verbindung gebracht. Es gibt Evidenz dafür, dass Frauen neben dem erhöhten Risiko für Muskelschmerzen auch ein höheres Diabetesrisiko unter Statintherapien im Vergleich zu Männern haben. Aus einer Stu- die, bei der mehr als 252.000 Patientinnen und Patienten mit einer neu begonnenen lipid- senkenden Therapie untersucht wurden, geht hervor, dass Frauen ein höheres Risiko für die gefürchtete Statin-induzierte Rhabdomyolyse hatten. Hinsichtlich Nebenwirkungsprofil unter PCSK-9-Inhibitoren liegen nur wenige Daten vor, klare Evidenz gibt es dafür noch nicht.

Cholesterinsenkender Effekt

In der Cholesterinsenkung erreichen Frauen unter lipidsenkenden Therapien seltener die vorgegebenen Zielwerte. Dies konnte auch unter Hoch- dosis-Statintherapien bei Frauen beobachtet werden. Erschreckenderweise wurde bei Frauen mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko in vor- liegenden Studien auch eine geringere Verschreibungsrate von cholesterinsenkenden Medikamenten im Vergleich zu Männern beobachtet. Prinzi- piell ist nicht auszuschließen, dass Statine generell bei Frauen einen schwächeren lipidsenkenden Effekt haben. Unter einer Therapie mit dem Cho- lesterinabsorptionshemmer Ezetimib wurden keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Effektivität der Cholesterinsenkung beschrieben.

Bempedoinsäure hat in vorliegenden Studien bessere cholesterinsenkende Effekte bei Frauen gezeigt. In einer gepoolten Datenanalyse von vier Phase-3-Studien war das weibliche Geschlecht mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit verbunden, unter einer Therapie mit Bempedoinsäure eine >30 % Reduktion des LDL-Cholesterins zu erreichen. Auch in einer randomisiert Placebo-kontrollierten Studie konnten die stärkeren cholesterin- senkenden Effekte von Bempedoinsäure bei Frauen im Vergleich zu Männern gefunden werden.

Unter einer Therapie mit PCSK-9-Inhibitoren konnten auch geschlechtsspezifische Unterschiede hinsichtlich Cholesterinsenkung beobachtet wer- den. In einer Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 20,4 Monaten hatten Frauen im Vergleich zu Männern eine geringere relative LDL-Chole- sterin-Reduktion unter einer neu begonnen Therapie mit einem PCSK-9-Inhibitor. Ähnliche Ergebnisse konnten auch in einer weiteren Studie bestä- tigt werden, bei der auch festgestellt wurde, dass die Menopause keinen Einfluss auf diese Ergebnisse hatte. Für eine Therapie mit Inclisiran wur- den bisher keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Cholesterinsenkung gefunden. Trotz einer sehr geringen Rate an Ne- benwirkungen, haben Frauen auch in einer weiteren retrospektiven Multicenter-Studie eine geringere LDL-Cholesterinsenkung unter Alirocumab und Evolocumab gezeigt.

Kardiovaskulärer Outcome

Bei einer Meta-Analyse, die die Daten von mehr als 134.000 Statin-therapierten Patientinnen und Patienten analysierte, wurde untersucht, ob es geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Prävention von signifikanten vaskulären Ereignissen gibt. Dabei konnten keine Unterschiede in der Effektivität von Statinen gefunden werden – Statine waren bei beiden Geschlechtern gleichermaßen effektiv in der Prävention. In der SATURN-Stu- die konnte aufgezeigt werden, dass es bei Frauen mit einer koronaren Herzkrankheit unter einer Hochdosis-Statintherapie zu einer stärkeren Volu- menreduktion von koronaren Atheromen gekommen ist. Auch unter einer Therapie mit Evolocumab konnte eine stärkere Reduktion koronarer Athe- rosklerose bei Frauen beobachtet werden. Personalisierte Verschreibungen sollten vermehrt in den klinischen Alltag integriert werden, um die be- wiesene Effektivität von lipidsenkenden Therapien sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention in vollem Umfang ausnutzen zu können.

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