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Die Österreichische Sozialversicherung erbringt je nach gesetzlicher Zuständigkeit Leistun- gen für ihre Versicherten im Rahmen der Krankenversicherung, der Pensionsversicherung und der Unfallversicherung. Die Pensionsversicherungsanstalt (PVA) ist für die Rehabilitation von unselbstständig Erwerbstätigen (Arbeiter, Angestellte, Vertragsbedienstete) sowie für Be- zieher befristeter Berufsunfähigkeits- bzw. Invaliditätspensionen zuständig.

Rehabilitation wird auf Antrag der Versicherten bewilligt, wenn ohne Rehabilitationsmaßnah- men die Gefahr der dauernden Berufsunfähigkeit bzw. Invalidität droht. Damit soll die Teilha- be am beruflichen und sozialen Leben – insbesondere nach akuten Krankheitsereignissen – sichergestellt werden.

Der PVA stehen dafür laut ASVG medizinische, berufliche und soziale Rehabilitationsmaßnah- men als geeignete „Werkzeuge“ zur Verfügung. Abhängig vom Gesundheitszustand der Ver- sicherten können Heilverfahren (HV) den Versicherten der PVA, aber auch als Maßnahmen der „Gesundheitsvorsorge“ bewilligt werden. Aufgrund einer Sonderbestimmung kann die PVA eine Rehabilitation auch Beziehern einer dauerhaften Pension bewilligen, wenn diese sie beantragen und der an sich zuständige Krankenversicherungsträger dies befürwortet. Im Vordergrund aller getroffenen Maßnahmen steht bei Versicherten und bestimmten Pensions- beziehern der Erhalt der Arbeitsfähigkeit und bei den Pensionisten die Verhinderung bzw. Verzögerung von Pflegebedürftigkeit.

Alle folgend beschriebenen Themen, Inhalte und Vorgehensweisen sind im „Masterplan Re- habilitation der PVA“ ausführlich beschrieben. Diesen – erstmals erstellten „Masterplan Reha-

bilitation“ – hat nach mehrmonatiger Vorbereitung die Selbstverwaltung der PVA in ihrer Vor- standssitzung im September 2016 einstimmig befürwortet. Er gilt als wichtiger Meilenstein zur Weiterentwicklung der Rehabilitation in Österreich.

Gesundheitsvorsorge

Sind noch keine manifesten Erkrankungen eingetreten, die spezieller Rehabilitationsmaßnah- men bedürfen, so stehen derzeit zwei Arten von HV zur Verfügung: Das herkömmliche HV (landläufig als „Kur“ bezeichnet) und das neue HV „Gesundheitsvorsorge Aktiv (GVA)“. Allge- meine Ziele von Kur bzw. GVA sind:

• Aufrechterhaltung der Gesundheit

• Erhaltung der Arbeitsfähigkeit

• Behebung oder Verbesserung von geringfügigen Funktionseinschränkungen

• Verminderung von Risikofaktoren

• (Sekundär-)Prävention, das heißt Maßnahmen zur Früherkennung und frühzeitigen Behand- lung von Erkrankungen

Die GVA unterscheidet sich von der herkömmlichen „Kur“ einerseits im modularen Aufbau und mit den Schwerpunkten „Bewegung“ und „psychische Gesundheit“ während des 22-tä- gigen stationären Aufenthaltes, wodurch auf die individuelle Problemstellung gezielter einge- gangen werden kann. In der GVA werden die Patienten vermehrt in ihrer Eigenverant wort- lichkeit unterstützt und zu regelmäßiger aktiver Bewegung motiviert. In Schulungen werden Umsetzungshilfen angeboten, die die Patienten aktiv zum Erhalt ihrer psychischen Gesund- heit, zur Stress- und Frustrationsbewältigung und im Umgang mit den immer höher werden- den Anforderungen des Alltages anwenden können. Nach dreijähriger Erprobung in ausge- wählten Einrichtungen wird die GVA ab 2017 sukzessive österreichweit ausgerollt und wird in weiten Bereichen die traditionelle „Kur“ ablösen. Sie wird das Zukunftsmodell einer modernen Gesundheitsvorsorge der PVA sein.

Rehabilitation der PVA

Sind durch Akutereignisse, Operationen, Unfälle oder chronische Erkrankungen gesundheitli- che Beeinträchtigungen eingetreten, die intensivere Maßnahmen zur Abwendung drohender dauernder Berufsunfähigkeit bzw. Invalidität erfordern, so tragen medizinische, berufliche und soziale Rehabilitationsmaßnahmen dazu bei, dass Patienten wieder – möglichst ohne fremde Hilfe – ein eigenständiges Leben führen, einen Beruf ausüben oder eine berufliche Umschulung absolvieren können. Damit soll der Erfolg der zuvor erbrachten Krankenbehand- lung gesichert bzw. Krankheitsfolgen gemindert, behinderungsbedingte Pensionierungen und Pflegebedürftigkeit verhindert oder verzögert werden. Weitere Ziele, insbesondere in der

medizinischen Rehabilitation, sind im Wesentlichen der Abbau von Risikofaktoren und eine Veränderung des Lebensstils zur Verhinderung der Krankheitsprogression.

Die medizinische Rehabilitation ist ein kontinuierlicher Prozess, der sich über einen län- geren Zeitraum erstreckt und sich an den Grenzen des Machbaren für den Versicherten orientiert. Im Bewusstsein, bereits bestehende Defekte nicht komplett beseitigen zu können, wird in der Rehabilitation nach dem Prinzip „Erreichbarkeit des möglichen Op- timums“ gearbeitet. Das Ziel ist, eine größtmögliche Selbstständigkeit und Funktionalität trotz einer Behinderung zu erreichen. Das Bewusstsein dieses Behandlungsprinzips ist in den verschiedenen Berufsgruppen des Rehabilitationsteams vernetzt, wobei ein pro- blemorientiertes gesamtheitliches Vorgehen im Vordergrund steht. Der Patient ist gefor- dert, soweit es ihm möglich ist, aktiv eigenverantwortlich dazu beizutragen, dass opti- mierend mit ihm gearbeitet wird. Der ärztliche Bereich ist als Berater, Begleiter und als Teammitglied zu sehen, die Therapeuten als gleichgeordnete Lotsen, die im gesamten Team gemeinsam mit den Patienten das Ziel haben, ein Leben mit den bekannten Fol- geschäden so optimal wie möglich zu gestalten und den bestmöglichen Zustand wie- derherzustellen. Dies erfordert die Zusammenarbeit in einem multiprofessionellen Team, das transdisziplinär ineinandergreift und sich unterstützend ergänzt.

Medizinische Rehabilitation erfolgt in der Regel im Anschluss an ein akutmedizinisches Ereignis. Voraussetzungen sind, dass neben der Rehabilitationsbedürftigkeit eine aus- reichende Rehabilitationsfähigkeit gegeben ist, eine entsprechende Rehabilitationspro- gnose besteht und dass das Angebot der rehabilitationsmedizinischen Maßnahmen in einem Mindestausmaß von etwa zwei bis drei Stunden pro Tag genützt werden kann.

Aktivitäten und Teilhabe

Die moderne medizinische Rehabilitation richtet sich nach dem biopsychosozialen ICF- Modell aus (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Ge- sundheit) und basiert, ausgehend von einem ICD 10-codierten Krankheitsbild, auf der individuellen Festlegung von Rehabilitationszielen in der Aktivitäts- und Teilhabe-Ebene. Die Funktionsebene ist untergeordnet. Unter zusätzlicher Berücksichtigung seiner ex- ternen Kontextfaktoren sowie der personenbezogenen Faktoren zielt das umfassende Reha-Konzept darauf ab, dass – wie zuvor bereits beschrieben – die Patienten wieder aktiv an ihrem Leben teilhaben können.

Rehabilitationsziele im Sinne des ICF-Modells beschreiben aktivitäts- und teilhabebezo- gene Tätigkeiten, die durch eine detaillierte Anamnese und Befragung der Patienten im Sinne der betroffenen Lebensumstände und Lebensbereiche evaluiert werden. Um op- timal rehabilitieren zu können, werden gemeinsam von Patient und Rehabilitationsteam individuelle Ziele definiert. Die Zielsetzung führt zu Veränderungen im Verhalten der Pa- tienten und zu einer Verbesserung des Lernergebnisses. Bezüglich der Aktivitätsstö- rungen ist das Ziel, die Selbstständigkeit des Patienten zu verbessern, weniger auf Hilfsmittel und fremde Hilfe angewiesen zu sein, die Mobilität zu verbessern, ferner die Geschicklichkeit zu trainieren und insgesamt mehr Ausdauer zu erlangen. Ein wichtiger Bestandteil ist die optimale Krankheitsbewältigung mit intensiver psychologischer Be- treuung zur Schmerzbewältigung und dem Umgang mit einer chronischen Erkrankung. Hauptaugenmerk wird auf die Partizipation gelegt, wobei die physische und psychi- sche Unabhängigkeit im Vordergrund stehen. Die Funktionsebene ist nur dann relevant, wenn die Aktivitäts- und Teilhabeebenen dadurch eingeschränkt sind. Die definierten Ziele müssen messbar, transparent, nachvollziehbar und erreichbar sein.

Durch Abklären ihres sozialen Umfeldes und ihrer beruflichen Tätigkeit sollen die Pati- enten in ihrer Umgebung weiter integriert bleiben, die Beschäftigung erhalten können und somit wirtschaftlich eigenständig bleiben. Hierbei sind unter Umständen auch be- rufliche Wiedereingliederungsmaßnahmen und Umschulungen notwendig, die im Rah- men der Rehabilitation besprochen und zum Teil auch in die Wege geleitet werden kön- nen. Für Berufstätige sind die rasche Wiedereingliederung in das Erwerbsleben sowie die Reduzierung von Krankenstandstagen und Krankenhausaufenthalten wesentliche Zielsetzungen (return to work).

Um diese Ziele erreichen zu können, ist es erforderlich, in den Rehabilitationszentren ein flaches hierarchisches Prinzip zu leben. Dabei arbeiten Therapeuten, Pflegeperso- nal und Ärzte interdisziplinär auf Augenhöhe zusammen, nach ICF-Zielen ausgerichtete gemeinsame Besprechungen treten dabei an die Stelle von gegenseitigen Berichter- stattungen. Die Durchführung von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen erfolgt vor- zugsweise in den PVA-eigenen Rehabilitationszentren (Sonderkrankenanstalten) sowie in privat geführten ausgewählten Krankenanstalten, die vertraglich die von der PVA ge- forderten Rehabilitationsmaßnahmen zu erbringen haben.

Die PVA betreibt derzeit 17 eigene Einrichtungen, davon 15 stationäre Sonderkranken- anstalten (SKA) und zwei ambulante Zentren in Wien und Graz (ZAR). In diesen Sonder- krankenanstalten (stationär wie ambulant) werden die unten angeführten Indikationen der medizinischen Rehabilitation erbracht, die Indikation mit stationärer psychischer Re- habilitation wird 2017 erstmals in einer eigenen Einrichtung implementiert:

• Orthopädie, Stütz- und Bewegungs-

apparat

• Herz-Kreislauferkrankungen

• Neurologische Erkrankungen

• Stoffwechselerkrankungen

• Atemwegserkrankungen

• Magen-Darmerkrankungen

• Onkologische Erkrankungen

In allen SKAs und ZARs der PVA wird hochwertige Rehabilitation geleistet, die die schwer betroffenen Patienten dabei unterstützt, wieder aktiv am Leben teilhaben zu können. Besondere Schwerpunkte wie zum Beispiel die Rehabilitation transplantierter Patienten oder von Patienten mit Kunstherz, Patienten mit Zystischer Fibrose oder Zu- stand nach Amputationen ergänzen und erweitern das Angebot. Patienten nach Tumor- und Krebserkrankungen, mit Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und der Atemor- gane finden ebenso Hilfe wie Patienten nach Operationen oder Verletzungen am Stütz- und Bewegungsapparat oder nach schweren neurologischen Ereignissen. Da Stoff- wechselstörungen wie Diabetes mellitus und morbides Übergewicht zunehmend rele- vant werden, bieten drei Sonderkrankenanstalten der PVA spezielle Rehabilitation für In- sulinpumpenträger beim Typ-1-Diabetes bzw. für Patienten nach bariatrischen Operationen.

Im Rahmen der Rehabilitation werden durch Evaluierung der funktionellen Leistungsfä- higkeit (EFL nach Isernhagen) der Bedarf und das Ausmaß von eventuell benötigten be- ruflichen Umschulungsmaßnahmen festgestellt und können in Zusammenarbeit mit an- deren Institutionen, insbesondere dem AMS, veranlasst werden.

Die Rehabilitation von Lymphödempatienten stellt einen Sonderbereich dar und wird im Auftrag der PVA von Vertragseinrichtungen erbracht.

Kinderrehabilitation obliegt den Krankenversicherungsträgern und wird nach langer Vor- bereitungszeit erstmals 2017 in Österreich angeboten werden.

Hohe Qualität in der medizinischen Rehabilitation ist für die PVA ein wesentliches Anlie- gen. In den vergangenen Jahren wurden für die verschiedenen Indikationen Standards im Bereich der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entwickelt und den eigenen wie auch den Vertragseinrichtungen zwingend vorgeschrieben – ihre Einhaltung wird lau- fend überprüft.

In den eigenen Einrichtungen der PVA werden QM-Maßnahmen laufend im selbst entwi- ckelten Qualitätsmanagementverfahren „EASY LIVING“ abgebildet.

In der Rehabilitation enthaltene Leistungen

Die medizinischen Leistungsprofile stellen die Basis für die Planung und Umsetzung therapeutischer, ärztlicher und pflegerischer Maßnahmen dar und sind eine Mindestleis- tungsanforderung, die den Patientinnen und Patienten im Rahmen der Rehabilitation zur Verfügung ge-stellt werden muss.

Die medizinischen Leistungsprofile beschreiben Art, Anzahl und Dauer der therapeuti- schen Maßnahmen, die Zusammenstellung aktivierender und passiver Therapien, das psychologische Leistungsangebot, Art und Anzahl der diagnostischen und ärztlichen Untersuchungen, Inhalte von Schulungen sowie den Umfang von rehabilitativen Pflegemaßnahmen.

Die Leistungsprofile werden in ihren Anforderungen regelmäßig an die, bedingt durch die zunehmende Flexibilisierung des Arbeitsmarktes und der Gesellschaft, sich ändern- den Patienteninteressen angepasst und weiterentwickelt. Auch bei der Dauer und ver- schränkten Abfolge der Reha-Verfahren – stationär wie ambulant – sind künftig verstärkt die Bedürfnisse der Versicherten zu berücksichtigen.

Ambulante Rehabilitation

Rehabilitationsmaßnahmen können nicht nur stationär absolviert werden. Wenn auf- grund medizinischer, beruflicher oder privater Notwendigkeit kein stationärer Aufent- halt nötig, möglich oder gewünscht ist, stehen auch ambulante Rehabilitationseinrich- tungen – wie die ambulanten Rehabilitationszentren der PVA in Wien oder Graz – zur Verfügung. In den kommenden Jahren sollen in ganz Österreich in Ballungsräumen ambulante Reha-Zentren als Vertragspartner entstehen, die alle Indikationen abdecken.

In diesen sollen die stationär ersetzende Phase-2- und die Phase-3-Rehabilitation an- geboten werden, die zur Stabilisierung der in Phase 2 erreichten Effekte dient.

Entsprechend dem Phasenmodell der Rehabilitation unterscheidet man vier Stufen: Phase 1 beginnt als Frühmobilisation im Akutkrankenhaus, daran schließt Phase 2 in Form der stationären Rehabilitation (alternativ ambulante Rehabilitation) an. Danach erfolgt Phase 3 ausschließlich als ambulante Rehabilitation zur Stabilisierung der in Phase 2 erreichten Effekte. Phase 4 bedeutet die langfristige ambulante Nachsorge zur weiteren Festigung und Verbesserung der erzielten Ergebnisse und fällt in die Eigen- verantwortlichkeit jedes Einzelnen. ■ 

Autor:  Dr. Martin Skoumal

Leitender Arzt

Pensionsversicherungsanstalt

martin.skoumal@

pensionsversicherung.at

www.pensionsversicherung.at

Gründe für medizinische Rehabilitation

• Anschlussheilverfahren nach einem Akutereignis

• Rehabilitationsheilverfahren bei Krankheitsprogression

• Sogenannte Früherfassungsfälle, wo der Krankenversicherungsträger bei langer Krankenstandsdauer den Versicherten dem zuständigen Pensions- oder Unfallversiche- rungsträger mit der Fragestellung meldet, ob dieser entsprechend seinen Zielsetzun- gen die Erbringung von Maßnahmen der Rehabilitation für notwendig erachtet

• „Reha vor Pension“ im Rahmen eines Pensionsfeststellungsverfahrens

Wie sind Anträge auf Heilverfahren zu stellen?

„Anträge auf Rehabilitations-, Kur- und Erholungsaufenthalte“ erfolgen mit dem grünen Antragsformular des Hauptverbandes der österreichischen So- zialversicherungsträger. Antragsteller ist immer der Versicherte, die ärztliche Stellungnahme muss durch einen behandelnden Arzt ausgefüllt werden. Die- ses Formular soll in den kommenden Monaten um die Indikationen „Onkolo- gie“ und „Psychische Rehabilitation“ sowie die Antragstellung für eine ambu- lante Rehabilitation aktualisiert werden, da diese Indikationen derzeit noch handschriftlich beim Antrag zugefügt werden müssen.

Für ausschließliche Anträge auf Rehabilitationsheilverfahren wird empfohlen, das weiße „Antragsformular auf Anschlussheilverfahren oder Rehabilitation nach Unfall“ zu verwenden, weil es hinsichtlich der akuten Krankheitsge- schichte und der funktionellen Einschränkungen wesentlich aussagekräftiger ist. Beide Formulare können von der Website der PVA heruntergeladen wer- den: www.pensionsversicherung.at.

Die ärztliche Stellungnahme zum Antrag auf ein Heilverfahren (Kur wie Reha- bilitation) sollte möglichst informativ in Hinblick auf das angestrebte Heilver- fahren sein. Die Entscheidung über den Antrag wird dadurch in den zustän- digen Sozialversicherungsträgern wesentlich erleichtert und treffsicherer gestaltet.

Medizinische Rehabilitation im Kontext mit beruflichen und sozialen Rehabilitationsmaßnahmen

Eine erfolgreiche medizinische Rehabilitation gemäß ICF muss auch die berufli- che und soziale Rehabilitation im Bedarfsfall miteinschließen. Dies zeigt sich am Beispiel der Pensionen krankheitshalber (Berufsunfähigkeit/Invalidität):

• Früher waren Herz-Kreislauferkrankungen die häufigsten Ursachen für Neuzu- gänge   zu einer Berufsunfähigkeits- bzw. Invaliditätspension.

• In den letzten Jahren sind eindeutig psychiatrische Erkrankungen und Krank- heiten   des Stütz- und Bewegungsapparates Hauptursachen für den Neuzugang.

Seitens der PVA wird daher – zunächst als Pilotmodell – eine integrierte medizi- nische berufliche Rehabilitation (IMB) etabliert werden. Die IMB stellt ein Be- treuungsmodell dar, in dem medizinische Rehabilitationsmaßnahmen gezielt auf besondere berufliche Problemlagen (BBPL) ausgerichtet sind und die „berufli- che Teilhabe“ als Leitziel gilt. Zur Identifikation von BBPLs wird die klassische medizinische Anamnese um eine detaillierte arbeits- und berufsbezogene Ana- mnese erweitert. Um diese BBPLs auf individueller Rehabilitanden-Ebene zu konkretisieren, werden weitere Erfassungs- und Beurteilungsinstrumente heran- gezogen. Anschließend werden in multiprofessionellen Teambesprechungen Rehab-Maßnahmen festgelegt, die die Aufarbeitung der besonderen berufli- chen Problemlage unterstützen bzw. die Motivation dazu fördern – in der ge- samten IMB-Literatur wird die Motivation der Rehabilitanden als Kernfaktor für eine erfolgreiche IMB-Reha genannt, vor allem bei bereits gestelltem Antrag auf Berufsunfähigkeit/Invalidität. Darüberhinausgehende erforderliche Maßnahmen werden – im Sinne des biopsychosozialen Modells – individuell mit den Patien- ten abgestimmt.

Die Implementierung eines Entlassungsmanagements mit der Mitgabe von be- reits fixierten Terminen mit internen und externen Organisationen und Abteilun- gen soll maßgeblich zu einem rascheren und intensivierten Zugang zu berufli- chen und sozialen Maßnahmen beitragen, basierend auf den bereits während der medizinischen Rehabilitation stattgefundenen integrierten medizinisch-be- ruflichen Rehabilitationsmaßnahmen.

Soziale Maßnahmen der Rehabilitation ergänzen in der Regel medizinische und/oder berufliche Maßnahmen und beinhalten zum Beispiel Darlehen, unter anderem zur Wohnungsadaptierung, zum Ankauf bzw. zur Adaptierung eines geeigneten Transportmittels für die notwendige Fahrt zum Arbeitsort und ande- res mehr. Die Betreuung während der gesamten beruflichen und sozialen Reha- bilitation erfolgt durch ausgebildete Rehabilitationsberater der PVA.

Details zur Antragstellung und zu den einzelnen Sonderkrankenanstalten finden Sie auf www.pensionsversicherung.at.