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Standards betreffend ärztli- che Gutachten

In Österreich existieren keine konsensualen Mindeststan- dards für die Abfassung

ärztlicher Gutachten. Welche Schwierigkeiten sich daraus in der Praxis ergeben, erklärt Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fi- scher, Fachärztin für Psychiatrie und Neurologie, Leiterin der Drogenambulanz, Suchtforschung und Suchttherapie an der Medizinischen Universität Wien und Leiterin der Kommission 3 zum Präventiven Menschenrechtsschutz.

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?Was ist ein ärztliches Gutachten?

Üblicherweise versteht man darunter schriftliche Stellungnahmen zu fachspezifischen Fragestellungen mit konkreten Schlussfolgerungen. Je nach Umfang der Fragestellung und der daraus zu ziehenden Schlussfolgerungen verwendet die Rechtsordnung unterschiedliche Bezeichnungen. Das Spektrum reicht von ärztlichen Zeugnissen, ärztlichen Bescheinigungen, ärztlichen Bestätigungen bis hin zu ärztlichen Gutachten.


?Darf jeder Arzt ein ärztliches Gutachten ausstellen?

Laut Ärztegesetz §2 Abs. 3 ist jeder zur selbstständigen Ausübung des Berufes berechtigte Arzt befugt, ärztliche Zeugnisse auszustellen und ärzt- liche Gutachten zu erstatten. Für einzelne spezielle Fragestellungen wird der Nachweis einer besonderen Qualifikation gefordert, so wird etwa in der Bestellung von Gutachtern in Gerichtsverfahren in der Regel jenen der Vorzug gegeben, die in die Liste der gerichtlich beeideten und zertifi- zierten Sachverständigen eingetragen sind, was neben dem sechsjährigen Medizinstudium, der sechsjährigen Facharztausbildung eine zumin- dest fünfjährige Berufserfahrung und Absolvierung einer Gutachterprüfung voraussetzt. Aber grundsätzlich kann jeder Experte als Gutachter be- auftragt werden.


?Wer kann ein Gutachten in Auftrag geben?

Gutachtenaufträge entstammen nahezu sämtlichen Rechtsbereichen und werden von Gerichten, Behörden, Anwälten aber auch durch Privatper- sonen beauftragt. Das Spektrum der Themen, die auf einen Mediziner zukommen können, ist breit. Jedoch gibt es keine konsensualen, formalen oder inhaltlichen Standards bezüglich des Ausfertigens von Gutachten. Ein Arzt für Allgemeinmedizin kann grundsätzlich im gesamten Bereich der Medizin gutachterlich tätig werden. Fachärzte sind auf ihr Sonderfach beschränkt – allerdings existiert auch hier eine hohe Diversifizierung: Ein Facharzt für Innere Medizin vermag vermutlich nicht gleichermaßen kompetent das gesamte Gebiet durchdringen, einschlägige intensivmedi- zinische Fragestellungen mögen unter Umständen einen Facharzt für Gastroenterologie überfordern. Im Fachgebiet der Psychiatrie ist gerade der Bereich der Substanzgebrauchsstörungen ein sehr spezieller Bereich, und gerade bezüglich des Pathologischen Glückspiels gibt es nur eine überschaubare Anzahl an Fachexperten unter den zertifizierten psychiatrischen Gutachtern.


?Wonach wählen Richter und Staatsanwälte ihre Gutachter aus?

Richter und Staatsanwälte sind natürlich aufgefordert Personen zu beauftragen, die jene bestimmte Sachkompetenz aufweisen, andererseits kön- nen Ärzte, wenn sie gefragt werden, auch begründet ablehnen. Meist werden jene ärztlichen Experten beauftragt, die die Entscheidungsträger be- reits kennen oder deren etablierte Kollegen am Gericht, speziell wenn sie mit diesen schon gearbeitet haben. Häufig gilt neben der Fachkompe- tenz auch der Zeitfaktor als wesentliches Kriterium: sind beide Kriterien nicht entsprechend durch zertifizierte Gutachter erfüllbar, so kann jeder als Experte beauftragt werden und vom Gericht spontan vereidigt werden.


?Für die Abfassung der Gutachten gibt es keine Minimalstandards. Was hat das für Konsequenzen?

Neben der Auswahl des passenden Gutachters, der als technischer Experte auf das Ergebnis eines Prozesses meist wesentlichen Einfluss hat, ist die kompetente Abfassung des Gutachtens zentral. Hier ist es ist richtig, dass wir in Österreich keine konsensualen formalen oder inhaltlichen Min- deststandards für die Abfassung dieser Gutachten haben. Dazu kommt, dass in der Beurteilung von Gutachten, die viele Seiten umfassen, häufig vor allem die Zusammenfassungen für eine Beurteilung herangezogen wird.


?Wie lässt sich das in der Praxis lösen?

Wichtig wäre die Zulassung von Zweitgutachten beziehungsweise die Bestellung von tatsächlichen Fachexperten; dies vor allem im Lichte der Be- hindertenrechtskonvention, zumal durch mangelhaft abgefasste Gutachten speziell chronisch psychiatrische Kranke mit ihren Einschränkungen häufig nicht die entsprechende beste Hilfestellung erfahren. Zentral ist aber auf die Güte der Gutachten einzugehen, vor allem die entsprechende Würdigung der Entscheidungsträger. So ist die Seitenanzahl nicht unbedingt ein Qualitätskriterium, denn oft werden alle Detailitems der WHO-ICD- Diagnosen in ein Gutachten kopiert – das macht jenes zwar umfangreich, aber bringt keinen inhaltlichen Mehrwert. Im Fachgebiet des Pathologi- schen Glücksspiels ist es wesentlich, neben dem detailliertem Verlauf, welche zusätzlichen körperlichen und psychiatrischen Erkrankungen exis- tieren oder welches intellektuelle Funktionsniveau besteht und welche psychosozialen Einschränkungen. Wesentlich ist die Objektivierbarkeit der Befunde zu erfassen, damit berücksichtigend ambulante oder stationäre Vorbehandlungen.


?Wie viele Betroffene mit der Diagnose des Pathologischen Glücksspiels haben wir in Österreich und wie werden sie versorgt?

Es gibt keine wissenschaftsfundierten epidemiologischen Daten für Österreich, sondern lediglich Schätzungen. Aus Deutschland wissen wir, dass die Häufigkeit der Krankheitswertigkeit unter einem Prozent Lebenszeitprävalenz liegt. Das Pathologische Glücksspiel ist erst seit Juli 2018 über- haupt eine Diagnose der sogenannten Substanzgebrauchsstörungen, bis dahin war es ein Störungsbild der Impulskontrolle nach WHO-ICD-Dia- gnostik. Es wäre der öffentliche Auftrag, hier Behandlungsstellen im öffentlichen Gesundheitswesen zu schaffen. Hierzulande sind Glücksspielan- bieter gesetzlich verpflichtet unter anderem Präventionsangebote zu unterstützen: Dazu unterstützen sie häufig Vereine, die die Aufgabe der Be- handlung und Betreuung übernehmen. Diese Konstellation ist skurril, denn auch bei Schizophrenie haben wir unter einem Prozent Betroffene, aber keine Vereine, die jemand finanziert bei vergleichbarem psychosozialem Profil. Wir haben etwa zehn bis 15 Prozent Alkoholabhängige, doch kein Wein- oder Bierproduzent ist gesetzlich verpflichtet, vergleichbar zu investieren, es gibt dazu ein öffentliches Gesundheitssystem, das durchaus umfassender sein könnte.


?Warum ist die Versorgung über Vereine nicht ausreichend und was ist die Alternative?

Sie unterliegen keiner entsprechenden Qualitätskontrolle. Viele Berufsgruppen kümmern sich hier um die Betroffenen, jedoch sind selten Psychia- ter mit an Bord. Viele „subjektiv Spielsüchtige“ neigen zum „Vereinsshopping“ und bekommen dort in erster Linie psychosoziale Unterstützung oder eine Schuldnerberatung. Doch damit ist es nicht getan, denn neben der hohen Verschuldung sind es Arbeitslosigkeit, instabile Familienver- hältnisse, wenig soziale Kontakte mit viel Tagesfreizeit, die sie zu ihrer „Peergroup“ bringen. Bei vielen wird ein Standard in Diagnostik und Thera- pie vermisst, mit konsekutiven leitlinienkonformen Behandlungen. Personen mit der Diagnose Pathologisches Glückspiel haben ein Anrecht auf evidenzbasierte psychiatrische Medizin. Im Spital oder in den Ambulanzen existiert eine Dokumentations- und Behandlungsverpflichtung, aber auch in besonders schwerwiegenden Fällen die Verpflichtung zur Einweisung, wenn eine Selbst- und Fremdgefährdung vorliegt und keine gelin- deren Mittel zur Verfügung stehen.


?Wo liegt die Problematik der Gutachtertätigkeit gerade bei Spielsüchtigen?

Vorrangig die Seltenheit der Erkrankung und dadurch eine Einschränkung der Verfügbarkeit von fachkompetenten psychiatrischer Gutachtern. Das Gebiet der Psychiatrie ist bekannterweise sehr breit und im Bereich der Substanzgebrauchsstörungen dominiert Alkoholabhängigkeit – häufig nehmen sogar Fachgutachter zur Diagnose Pathologisches Glücksspiel Stellung, die primär Fachärzte für Neurologie sind, und das inkludiert ein Jahr klinische Erfahrung in der Psychiatrie während der Ausbildung, diese muss aber nicht im Bereich der Substanzgebrauchsstörung sein.

In einzelnen psychiatrischen Gutachten wird den Betroffenen eine partielle Einschränkung der Geschäftsfähigkeit attestiert, eingeschränkt auf das Glücksspiel, nicht jedoch für das restliche Lebensumfeld. Häufig unterlegt durch schriftliche Beiträge, die in populärwissenschaftlichen Journalen publiziert wurden und sich an Laien und im Gesundheitsbereich tätiges Personal richten. Bei Anführen des Artikels in Gutachten entsteht fälschli- cherweise der Eindruck, es sei ein tatsächlicher Wissenschaftsartikel eines „International peer-review“-Verfahrens  und diese Zitierung oder Ver- weis wird in der Folge von anderen Gutachtern übernommen. Bei vergleichbaren Fachgutachten zu anderen Suchterkrankungen wie etwa Alkohol oder illegalen Drogen wird obige klar definierte Einschränkung nicht befundet. Es ist auch nicht nachvollziehbar, so eine umschriebene Einschrän- kung „exklusiv“ auf die Situation des Pathologischen Spielens zu konstatieren, zumal die jahrelange Vorgeschichte unter anderem auch zu Obsor- geverfehlungen Minderjähriger führen kann, etwa durch finanzielle Engpässe und dadurch auch zu potenzieller Selbst- und Fremdgefährdung. Letztlich müsste dann folgerichtig das Erwachsenenschutzgesetz seine Anwendung finden, früher „Sachwalterschaft“.


?Wer wäre dafür verantwortlich, dass Gutachten Mindeststandards haben?

Das muss im Zusammenwirken zwischen psychiatrisch-forensischen Fachgesellschaften und Gerichten entstehen, denn dieser Dialog ist verbes- serungsnotwendig – wie insgesamt die Fortbildung zentral ist: Ärzte haben dies standardisiert verpflichtend, bei Nicht-Erfüllung erlischt die ent- sprechende Qualifikation. Richter sind bislang nicht in dieser Form verpflichtet. Die Unabhängigkeit der Gutachterbestellung ist ein wesentliches Rechtsgut, ein verschärfter Blick auf die tatsächliche Fachkompetenz der Gutachter aber zentral.


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