KUR & GESUNDHEITSVORSORGE | Psychosomatik 

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Psychosomatische Behand- lung der anhaltenden soma- toformen Schmerzstörung

Bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung handelt es sich um ein chronisches Schmerzsyndrom, für das keine ausreichende somatische Ursache vorliegt. In der Pathogenese der Schmerzen wird psychosozialen Faktoren eine zentrale Rolle zugewiesen.

Die klassische schulmedizinische Behandlung stößt hierbei in der Regel an Grenzen, da bisher weder etablierte medikamentöse noch invasive Therapieansätze existieren. Neurobiologisch betrachtet, kann dieses Schmerzbild als zentrale Schmerzverarbeitungsstörung konzipiert wer- den. Zentralnervöse Verfahren, wie zum Beispiel der Einsatz von Antide- pressiva oder Antikonvulsiva, die sich bei anderen Schmerzverarbei- tungsstörungen wie zum Beispiel dem Fibromyalgie-Syndrom bewähren, wurden in der Indikation der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bislang nicht ausreichend empirisch validiert und können daher nur ein- geschränkt empfohlen werden. Therapie der Wahl ist gegenwärtig die psychotherapeutische Behandlung dieser Schmerzpatienten.


Teufelskreis der Chronifizierung

Das somatoforme Schmerzerleben findet auf einer zentralnervösen Ebene statt, wird von den Betroffenen aber peripher lokali- siert. Prädisponierend dafür ist die intrapsychische Verknüpfung von körperlichen oder seelischen Schmerzerfahrungen mit Af- fektzuständigen und ungünstigen Beziehungserfahrungen wie zum Beispiel mangelnde Nähe, Zurückweisung, Verletzung, Trau- matisierung oder körperliche Erkrankung in der Kindheit und Jugend. Diese frühen Schmerzerfahrungen können nun in Form von dysfunktionalen somatosensorischen Repräsentationen bzw. Körper-Schemata gespeichert werden. Eine Reihe (neuro-)bio- logischer Faktoren wie zum Beispiel Genpolymorphismen, dysfunktionale Stressregulation der HHNA dürften hierbei pathoplas- tisch wirksam sein. Die prämorbide Persönlichkeitsentwicklung ist in der Folge geprägt durch ein unsicheres Bindungsmuster, Schwierigkeiten in der Affektregulation sowie eine erhöhte Stress-Sensitivität, die eine insgesamt erhöhte Vulnerabilität gegen- über psychosozialen oder körperlichen Belastungen bedingt. Akute Belastungen wie Konflikte, Life Events, neuerliche traumati- sche Erfahrungen oder schwere aktivieren Körpervorgänge, die durch selektive Aufmerksamkeitsfokussierung automatisch mit diesen früheren Körper-Schemata verknüpft werden, führen zum neuerlichen Schmerzerleben. In der Folge setzt ein dysfunktio- nales Krankheitsverhalten mit körperlicher Schonung, Bewegungsvermeidung und verstärktem Hilfesuchverhalten – auch be- kannt als „Doctor Shopping“ – ein. Zahlreiche frustrane Behandlungsversuche im Rahmen nicht gelungener therapeutischer Be- ziehungen bestätigen subjektiv frühere ungünstige Bindungserfahrungen. Der daraus resultierende Teufelskreis aus Schmerzer- leben, Defiziten in der kognitiv-emotionalen Stressverarbeitung und deren Kommunikation führt schließlich zur Chronifizierung der Beschwerden.


Psychosomatische Behandlung – Stufenmodell

Psychosoziale Basisversorgung

Entscheidend für die Behandlungsmotivation dieser Patientengruppe ist die Initialphase der Aufklärung und Gesprächsführung, die üblicherweise im Rahmen der psychosomatischen Basisversorgung durch Hausärzte und niedergelassene Fachärzte statt- findet. Die dafür entwickelten Psychoedukationskonzepte enthalten standardisierte Schulungsunterlagen über Störungsbilder, mögliche differentialdiagnostische Aspekte sowie die Vermittlung von geeigneten Gesprächstechniken zur Motivationsförderung und Aktivierung der Patienten. In vielen Hausarzt-Schulungsmodellen wird die Grundidee von Goldbergs Reattributionsmodell vermittelt, das folgende Gesprächssequenzen enthält:

• Phase 1 – „Sich verstanden fühlen“: Zielsetzung ist es, die subjektive Sichtweise der Patienten wertzuschätzen und ihr Vertrau- en zu gewinnen.

• Phase 2 – „Das Thema verändern“: In einem zweiten Schritt sollen die bisherigen Untersuchungsergebnisse bewertet werden, das Fehlen einer relevanten organmedizinischen Grunderkrankung betont und gleichzeitig die Realität der Beschwerden aner- kannt werden (Unterschied zwischen „Befund“ und „Befinden“).

• Phase 3 – „Die Verbindung herstellen“: Die Patienten werden schrittweise motiviert, mögliche Einflussbedingungen auf das körperliche Befinden zu explorieren, zum Beispiel durch das zeitlich begrenzte Führen von Symptomtagebüchern und deren Be- sprechung. Erste bio-psycho-soziale Wechselwirkungsmodelle werden gemeinsam mit den Patienten erstellt.

Schmerzbewältigungstraining

In den Schmerzbewältigungsprogrammen, die üblicherweise in Form von Therapiegruppen angeboten werden, ist ein schritt- weises Vorgehen empfohlen, beginnend mit psychoedukativ-symptomorientierten Therapieelementen, dem später symptom- übergreifende (kognitiv-emotionale und interpersonelle) Interventionen folgen. Aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sicht um- fasst das folgende Therapiebausteine:

• „Erweiterung des subjektiven Krankheitsmodells“: Symptomtagebücher helfen, Zusammenhänge zwischen Stress und körper- lichem Befinden zu erkennen.

• „Selbstregulative Verfahren: Relaxation, Biofeedback, Stressmanage- ment“: Mithilfe übender Verfahren (z. B. progressive Muskelrelaxation) wer- den körperliche Anspannungszustände und psychische Belastungen („Stress“) reduziert.

• „Veränderung der Aufmerksamkeitsfokussierung“: Ziel dabei ist es, den Aufschaukelungsprozess aus Wahrnehmung von Körperempfindungen, Aufmerksamkeitsfokussierung und katastrophisierenden Bewertungen zu überwinden.

• „Reduktion dysfunktionaler Kognitionen”: Dysfunktionale Kognitionen wer- den durch geleitetes Entdecken schrittweise durch funktionalere Sichtwei- sen ersetzt. Ein neuerer Ansatz ist hier die „Acceptance and Committment Therapy (ACT)”.

• „Reduktion von Schonverhalten“ („graded activity“): Durch gestuften Akti- vitätsaufbau soll wieder eine adäquate körperliche Belastbarkeit erreicht werden, ergänzt durch Maßnahmen zur verbesserten Körperwahrnehmung und -akzeptanz.


Schrittweises therapeutisches Vorgehen

Aktuelle psychodynamische Modelle zu somatoformen Schmerzen sind, entgegen früheren psychoanalytischen Konzepten, die primär konfliktbezogen formuliert waren, stark interpersonell ausgerichtet und strukturbezogen. Diese Modelle beruhen auf der zentralen Annahme einer unzureichenden Differenzierung von negativen Affekten und Körperbeschwerden in der Kindheit, weniger auf zugrunde liegenden psychischen Konflikten und Belastungen. Ähnlich wie in den verhaltenstherapeuti- schen Manualen, wird auch in der psychodynamisch-interpersonellen Therapie (PISO) ein schrittweise aufbauendes thera- peutisches Vorgehen vorgeschlagen, ausgehend von der Legitimierung des Beschwerdeerlebens und der Erweiterung des subjektiven Erklärungsmodells, über das Erleben neuer Beziehungserfahrungen, hin zu einer Differenzierung von Affekten und Körperbeschwerden:

• Phase 1 – „Symptomverständnis“: Im Zentrum der therapeutischen Arbeitsbeziehung steht die ausführliche Schilderung der somatischen Symptome, das Identifizieren psychologischer Ressourcen, die Formulierung realistischer Therapieziele, Psychoedukation (Erklärung vom psycho-physischen Zusammenhängen) und das Führen eines

Symptomtagebuchs.

• Phase 2 – „Beziehung zum Körper und Affekte sowie Beziehungserfahrungen“: Weiterführende Themen sind die Schulung der Körperwahrnehmung, das Thematisieren von Affekten (Gefühlsidentifizierung und Zusammenhänge zu Symptome explo- rieren), Unterstützung in der Exploration der Affektwahrnehmung und Schmerz-Affekt-Differenzierung.

• Phase 3 – „Konsolidierung“: Entsprechend dem PISO-Modell wird empfohlen, nur bei ausgebauter therapeutischer Bezie- hung sehr vorsichtige Deutungen oder Konfrontationsversuche, keine tiefgehenden Deutungen, durchzuführen.

Die hier dargestellten psychologisch-psychotherapeutischen Verfahren wurden in Form singulärer kontrollierter Interventions- studien in den letzten Jahren empirisch abgesichert. Heute werden diese Verfahren oft als Baustein multidisziplinärer, multi- modaler Behandlungsprogramme ambulant, teilstationär und stationär erfolgreich eingesetzt.


Spezielle Schmerzpsychotherapie

Trotz Einsatz evidenzbasierter schmerztherapeutischer Interventionen liefern die multimodalen Behandlungsprogramme spe-

ziell bei somatoformen Schmerzstörungen oft nur moderate Ergebnisse. Eine mögliche Erklärung ist die Behandlungsdauer von sechs bis acht Wochen in diesen (stationären) Programmen, die für Patienten mit somatoformen Störungen heute – ähn- lich wie bei Persönlichkeitsstörungen bzw. komplexen Traumafolgestörungen – als zu kurz erachtet wird. Eine weiterführende Psychotherapie sollte daher schwerpunktmäßig die oft ausgeprägte Affektregulationsstörung bzw. die zentrale Körperbezie- hungsstörung dieser Patientengruppe bearbeiten, ergänzt durch biografische Behandlungselemente, wie zum Beispiel Schematherapie oder Traumatherapie. Aktuelle Pilotstudien zeigen deutlich bessere Ergebnisse als frühere Studien, das Endergebnis bleibt jedoch noch abzuwarten.


Literatur beim Verfasser

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