MEDIZIN | Schnelltests

Wenn die Zeit drängt

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Wenn sich Patienten mit akutem Thoraxschmerz im niedergelasse- nen Bereich vorstellen, ist eine möglichst rasche und gute Erstein- schätzung in vielen Fällen entscheidend für das weitere Outcome.

Schnelltests oder Point-of-Care-Tests sind dafür im niedergelassenen Bereich und im Rettungswesen zu wichtigen Hilfsmitteln geworden. Sie erlauben eine standardisierte diagnostische Laboruntersuchung, die sich schnell und unkompliziert ohne die Notwendigkeit eines großen La- bors durchführen lässt. Aber wie verlässlich sind Schnelltests? Lassen sich ihre Ergebnisse auf alle Patienten mit Thoraxschmerz gleich anwen- den, was bedeutet ein positives oder negatives Ergebnis und wo liegen Grenzen der Schnelltests?


Die Qualitätskriterien eines Schnelltests

Wie gut ein diagnostisches Hilfsmittel wirklich ist, lässt sich an den verschiedenen Parametern der Testgüte abschätzen. Die wichtigsten sind Sensitivität, Spezifizität, der positive und der negative Vorhersagewert. Die Sensitivität bezieht sich immer auf eine Gruppe von Menschen mit einem bestimmten Endpunkt, beispielsweise mit einer bestimmten Erkrankung. Sie gibt an, mit wie viel Prozent ein bestimmter Test diesen Endpunkt anzeigt. Diese Sensitivität wird auch als Richtig-positiv-Rate eines Tests bezeichnet. Die Spezifizität bezieht sich auf die Gruppe von Menschen ohne einen bestimmten Endpunkt oder eine bestimmte Erkrankung. Sie gibt, an zu welchem Prozentsatz ein bestimmter Test diesen Endpunkt ausschließt. Die Spezifizität wird daher auch als Richtig-negativ-Rate bezeichnet.

Sensitivität und Spezifität sind wichtige Parameter, um die Qualität eines Tests zu beschreiben. Für die Praxis haben sie aller- dings nur eine begrenzte Aussagekraft, da sie immer von einem bekannten Endpunkt ausgehen, der in der Praxis zu Beginn der Abklärung nicht bekannt ist. Der negative und positive Vorhersagewert eignet sich hier als Parameter der Testgüte besser, da er von einem bestimmten Testresultat ausgeht. Bei einem positiven Testresultat gibt der positive Vorhersagewert an, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein bestimmter Endpunkt in Wahrheit vorliegt. Bei einem negativen Testresultat gibt der negative Vorhersage- wert an, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein bestimmter Endpunkt ausgeschlossen werden kann. Der wesentliche Nachteil der beiden Vorhersagewerte liegt darin, dass ihr Ergebnis immer von der sogenannten Vortestwahrscheinlichkeit abhängt, das heißt von der erwarteten Häufigkeit eines Endpunkts in einer bestimmten Population. So ist z. B. im niedergelassenen Bereich die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten mit Thoraxschmerzen auch wirklich einen Myokardinfarkt haben, wesentlich geringer als an einer Notfallaufnahme und damit auch die Vorhersagewerte unterschiedlich. Es ist daher wesentlich, den positiven/negativen Vorhersagewert immer von jenen Patientenkollektiven zu übernehmen, die mit den Patienten in der eigenen klinischen Routine vergleichbar sind.


Troponin-Schnelltests für den Thoraxschmerz – was sagen die Guidelines und neueste Studien

Für die gängigen Troponin-Schnelltests wird für die Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (ACS) durchwegs hohe Sensitivität von bis zu 100 % angegeben. Die vorhandene Evidenz zur Validität der Tests im klinischen Alltag scheint aber noch nicht ausrei- chend zu sein, sodass die Europäische Gesellschaft für Kardiologie 2015 und das American College of Cardiology 2019 Tropo- nin-Schnelltests zur raschen Abklärung des akuten Thoraxschmerzes noch nicht empfehlen.

Eine rezente Studie der Testgüte eines Troponin-Schnelltests wurde in der Fachzeitschrift Heart veröffentlicht (Body 2018). Ge- testet wurden Patienten, die mit einem Verdacht auf ein ACS in eine Notaufnahme gebracht wurden. Der Test wurde bei Aufnah- me, im Mittel innerhalb von drei Stunden nach Symptombeginn, durchgeführt. Die überwiegende Anzahl an Patienten ohne ischämietypische EKG-Veränderungen hatte ein negatives Testresultat (85 %). Von diesen konnte bei 95 % ein ACS ausge- schlossen werden (negativer Vorhersagewert von 95 %). Nur ein Sechstel aller Patienten hatte ein positives Testresultat, von die- sen hatten 66 % ein ACS (positiver Vorhersagewert 66 %).

Eine weitere Studie mit einem ähnlichen Patientenkollektiv wurde im JAMA Cardiology veröffentlicht (Pickering 2019). Um den negativen Vorhersagewert zu verbessern und keinen Patienten mit Myokardinfarkt zu übersehen, wurde der Grenzwert des Tro- ponin-Schnelltests adaptiert. Mehr als die Hälfte aller Patienten hatte ein positives Testresultat, von diesen dann aber nur ein Viertel einen Myokardinfarkt (negativer Vorhersagewert 100 %, positiver Vorhersagewert 28 %).

An diesen beiden Studien zeigt sich wie sich die Parameter der Testgüte gegengleich verändern, wenn man den Grenzwert zu- gunsten eines Parameters optimiert. Möchte man keinen einzigen Patienten mit einem ACS übersehen, akzeptiert man gleich- zeitig eine relativ hohe Anzahl von Patienten, die falsch positiv getestet werden. Diese Patienten haben bis zur weiteren Abklä- rung, die meist im Krankenhaus stattfinden muss, die Verdachtsdiagnose „Akutes Koronarsyndrom“, was für Patienten und die Erstversorgung im Krankenhaus zu nicht unerheblichen Belastung führen kann.


Empfehlungen zur Verwendung des D-Dimer-Tests zum Aus- schluss einer Pulmonal-arterienembolie

Die Bestimmung des D-Dimers ist ein fixer Bestandteil zur Ab- klärung von Patienten mit niedriger oder mittlerer Wahrschein- lichkeit für eine Pulmonalarterienembolie (PE). Die Verwendung eines adäquaten D-Dimer-Schnelltests zur Abklärung einer PE wurde kürzlich von der European Society of Cardiology (Gian- nitsis 2017) unter bestimmten Voraussetzen empfohlen:

1) eine laborbasierte D-Dimer- Bestimmung dauert länger als eine Stunde,

2) der verwendete Test hat eine gültige Zulassung der U. S. Food and Drug Administration (FDA),

3) die Minimalkriterien des Clinical and Laboratory Standards In- stitute (CLSI) werden erfüllt und

4) der negative Vorhersagewert beträgt mindestens 98 %. Viele der erhältlichen D-Dimer-Schnelltests weisen diese Kriterien auf. Ein negativer Vorhersagewert von mindestens 98 % bedeutet, dass durch den Test nur maximal 2 % aller Patienten mit einer PE übersehen werden. Wie beim Troponin-Test ist zu beachten, dass der positive Vorhersagewert des D-Dimer-Schnelltests bei Patienten mit einem Wells-Score von ≤4 um die 21 % liegt, was bedeutet, dass 79 % aller Patienten mit einem positiven Test kei- ne PE haben. Dies lässt sich aber erst durch eine weitere Dia- gnostik feststellen, die zeitnah nur im Krankenhaus durchführbar ist.

Zusammenfassend können Troponin-T und D-Dimer unter den richtigen Voraussetzungen und in Abwesenheit einer schnell verfügbaren Alternative wertvolle erste Hinweise vor allem auf die Abwesenheit eines ACS oder einer PE geben. Zu beachten ist, ob der negative Vorhersagewert im jeweiligen klinischen Set- ting ausreicht, um ein ACS oder eine PE auszuschließen. Die Be- deutung eines positiven Resultats und die notwendige weitere Abklärung sollte mit den Patienten schon vor der Durchführung des Tests besprochen werden.


rh

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