MEDIZIN | Diabetes

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Diabetes und Herz

Generelle Empfehlungen zur Reduktion von kardiovaskulären Risi- kofaktoren lassen sich nicht uneingeschränkt auf Diabetespatienten übertragen. Die American Diabetes Association (ADA) hat daher um- fassende Empfehlungen zur Prävention kardiovaskulärer Komplika- tionen speziell für Diabetespatienten herausgegeben.

Diabetes bedeutet nicht nur einen chronisch erhöhten Blutzuckerspiegel, die Stoffwechselstörung hat weitreichende Auswirkungen auf verschie- dene Organsysteme. Es kommt zu Veränderungen an den großen und kleinen Gefäßen, einer Beeinträchtigung des Fettstoffwechsels, des Im- munsystems und des Hormonhaushalts. Neben einer Vielzahl von Kom- plikationen wie Nephropathien, Neuropathien und Retinopathien stellen kardiovaskuläre Erkrankungen die häufigste Todesursache für Patienten mit Diabetes mellitus dar.


Klassifizierung von Diabetes mellitus

Klassisch wird Diabetes mellitus in Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes und die spezifischen Gruppen unterteilt. Ergebnisse aus epi- demiologischen Studien und der Forschung um genetische Profile haben aber gezeigt, dass die seit Jahrzehnten bestehende Klassifizierung besonders der großen und heterogenen Gruppe der Typ-2-Diabetiker nicht gerecht wird. Experten fordern daher schon seit Längerem eine Überarbeitung der bestehenden Klassifizierung. Eine rezente Studie des Lancet Diabetes & Endocri- nology 2018 hat sich mit der Frage beschäftigt, ob sich Diabetespatienten in sinnvolle Outcome-relevante Gruppen einteilen las- sen. Patienten mit Diabetes wurden anhand verschiedener klinischer Parameter wie Alter, Body-Mass-Index, HbA1c-Wert und des Homeostasis Model Assessment (HOMA) in ähnliche Gruppen eingeteilt. Diese Gruppen wurden auf die Entwicklung ver- schiedener Diabeteskomplikationen untersucht. In der univariaten Analyse zeigte sich, dass vor allem Diabetespatienten mit ei- ner ausgeprägten Insulinresistenz und einem hohen BMI ein erhöhtes Risiko auf frühzeitige kardiovaskuläre Komplikationen ha- ben. Einschränkend ist zu sagen, dass sich das Ergebnis wahrscheinlich auf Alters- und Geschlechtsunterschiede zwischen den Gruppen zurückführen ließ und es für eine neue Klassifizierung weitere Parameter wie Biomarker, Genotypen oder geneti- sche Risiko-Scores braucht. Die Analyse zeigt aber, dass für die Einschätzung des Risikos auf Diabeteskomplikationen eine Kombination aus klinischen Parametern notwendig ist und eine einfache Einteilung in Typ-1- und Typ-2-Diabetes dafür nicht aus- reicht.


Kardiovaskuläres Risiko einschätzen

Für eine verbesserte Risikoeinschätzung von Diabetes-Patienten haben sich Wissenschaftler der Diabetes

Trials Unit der University of Oxford aus Daten der „UK Prospective Diabetes Study“ eine spezielle Software entwickelt (www.d- tu.ox.ac.uk/riskengine/download.php). Diese zeigte, dass vor allem das Alter, Geschlecht, Gesamtcholesterin, HDL und der HbA1c-Wert starke Risikofaktoren für kardiovaskuläre Komplikationen sind. Interessant sind in diesem Zusammenhang auch die Ergebnisse neuerer Validierungsstudien, die ein geringeres kardiovaskuläres Risiko als die Software für Diabetespatienten be- obachteten, was mit einer Verbesserung des Risikoprofils von Diabetespatienten und der Therapien in den letzten 20 Jahren diskutiert wurde.


Risiken reduzieren

Die generellen Empfehlungen zur Reduktion von kardiovaskulären Risikofaktoren lassen sich nicht uneingeschränkt auf Diabete- spatienten übertragen. Die American Diabetes Association (ADA) hat daher umfassende Empfehlungen zur Prävention kardio- vaskulärer Komplikationen speziell für Diabetespatienten herausgegeben. Hier eine kurze Zusammenfassung einiger wichtiger Eckpunkte:

•Blutdruck: Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass eine effektive antihypertensive Therapie bei Diabetespatienten das Risiko auf Arteriosklerose-bedingte Herzerkrankungen, Herzinsuffizienz und mikrovaskuläre Komplikationen reduziert. Generell sollte der Blutdruck 140/90mmHG nicht übersteigen, wobei generell aber insbesondere bei Patienten mit einem erhöhten kardiovasku- lären Risiko niedrigere Blutdruckwerte von <130/80 oder <120/80 mmHg) als Zielgröße angestrebt werden sollten – wenn es von den Nebenwirkungen her machbar ist. Für schwangere Patientinnen mit einem präexistenten Hypertonus wird ein Blutdruckziel von 120–160/80–105 mmHg empfohlen.

•Lipidmanagement: Besonders für Diabetespatienten, die folgende Serumlipidwerte aufweisen, sollten die Lebensstiländerun- gen intensiviert und gegebenenfalls eine medikamentöse Therapie begonnen werden: Triglyzeride  ≥150 mg/dL und oder LDL- Cholesterin >70mg/dl, HDL-Cholesterin von <40 mg/dL für Männer, <50 mg/dL für Frauen.

Statine sind die Medikamente der Wahl bei Patienten mit Diabetes, wobei die Intensität der Therapie vom Risikoprofil des Patien- ten abhängt. Insbesondere bei Diabetespatienten mit einem bestehenden kardiovaskulären Risiko, bei denen sich das LDL trotz maximaler Statintherapie nicht auf unter 70mg/dl senken lässt, sollte die Kombination mit Ezetimib, als weitere Stufe mit einem PCSK9-Hemmer überlegt werden.

•HbA1c: Studien zeigen, dass das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen mit dem HbA1c-Wert ansteigt. So haben Diabetes- patienten mit einem HbA1c-Wert von 9 % im Vergleich zu jenen, die einen HbA1c-Wert von <6 % haben, ein um 40 % erhöhtes Risiko auf eine ischämische Herzerkrankung. Die American Diabetes Association empfiehlt ein generelles HbA1c-Ziel von <7 %, wobei für ausgesuchte Patienten, unter anderen solche mit vaskulären Komplikationen auch ein Zielwert von 8 % adäquat sein kann, insbesondere wenn ein niedrigerer HbA1c therapeutisch schwer zu erreichen ist.

Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen hängen eng miteinander zusammen. Komorbiditäten, die häufig mit einem Diabetes auftreten, wie Fettstoffwechselstörungen und Hypertonie, als auch der Diabetes als alleiniger Faktor führen zu einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Für eine effektive und patientenorientierte (Sekundär-) Prävention sollten da- her beide Entitäten immer gemeinsam betrachtet und therapiert werden.