Startpunkt für einen beweglicheren Alltag
Dr. Karin Serrat, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation und Ärztliche Leiterin der BVAEB-Gesundheitseinrichtung Bad Hofgastein, beschreibt die Bedeutung von Kur- und GVA-Angeboten zur Prävention von Muskelabbau durch Inaktivität und nachfolgender Pflegebedürftigkeit.
Sarkopenie ist wörtlich der Verlust von Muskelmasse durch Altern und Inaktivität. Es mehren sich die Hinweise, dass auch eine Reduktion von Bindegewebe und Knochenmasse damit im Zusammenhang steht. Patienten mit Adipositas sind häufig betroffen, da die Bewegung im Raum im wahrsten Sinne immer schwerer wird und es zu Inaktivität kommt. Die Folge sind ein Verlust an Mobilität und zunehmende Einschränkungen der Selbstständigkeit bis hin zu mangelnder Partizipation und sozialer Isolation. Das Gegensteuern durch eine Kur ist sinnvoll, da sich die Programme der Kur/GVA positiv auf die Muskelkraft und Muskelmasse auswirken und damit den Patienten den Alltag erleichten.
? Was sind aus Ihrer Sicht die größten Hebel im Kursetting?
Viele Patienten stecken in einer Spirale aus Schmerz, Unsicherheit, Erschöpfung oder fehlender Routine. Die Kur bietet einen geschützten Rahmen, um diese Spirale zu unterbrechen und realistische Bewegungsgewohnheiten aufzubauen. Zentral ist eine ärztlich gesteuerte Aktivierung. Wir schätzen klinisch die Belastbarkeit ein, dosieren Trainingsreize und geben Sicherheit, gerade bei älteren Menschen mit Vorerkrankungen und bei Konstellationen wie beginnender Sarkopenie oder sarkopenischer Adipositas, wo frühes Gegensteuern besonders wirksam ist. Dennoch muss die Kurfähigkeit gegeben sein, das bedeutet, dass die Patienten selbstständig ihre Alltagsaktivitäten wie Anziehen, Körperpflege oder rechtzeitig zu den Therapien zu gehen, schaffen müssen.
Dr. Karin Serrat, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation und Ärztliche Leiterin der BVAEB-Gesundheitseinrichtung Bad Hofgastein
? Welche Patientengruppen profitieren am stärksten, wenn das Ziel „Mobilität verbessern“ lautet?
Am meisten profitieren Menschen mit beginnender Inaktivität, ersten Unsicherheiten beim Gehen und nachlassender Kraft. Das tritt oft nach einer akuten Episode oder im Übergang in die Pension ein, wo Bewegungsroutinen wegfallen und nicht ersetzt werden. Schockierend ist der Grad an Inaktivität, der von den oft frisch pensionierten Patienten lebhaft geschildert wird. Dazu kommen Patienten mit chronischen Schmerzen, Arthrose, metabolischen Erkrankungen, bei denen Barrieren wie Schmerz oder Bewegungseinschränkungen rasch die Leistungsfähigkeit reduzieren und damit den Abbau von Muskelmasse und -funktion beschleunigen können.
? Was unterscheidet eine Kur oder GVA von rein ambulanten Angeboten im Hinblick auf nachhaltige Verhaltensänderung?
Ambulante Angebote sind wichtig, konkurrieren aber häufig mit dem Alltag, mit Überforderung und mangelnder Kontinuität. Dazu kommt, dass ambulante Angebote nur zentrumsnahe angeboten werden und die betroffene Patientengruppe auch dezentral wohnt und nicht immer mobil ist. In der Kur wird Aktivität nicht nur empfohlen, sondern im Tagesplan verankert, supervidiert und wiederholt. Auch die wichtigen regenerativen Maßnahmen, wie zum Beispiel die Anwendungen mit ortsgebundenen Kurmitteln, sind Teil des Programmes und fördern den Muskelaufbau nach dem Training. Dieses Umfeld und auch ein gewisser Gruppeneffekt erhöhen die Adhärenz und die Selbstwirksamkeit. Patienten erleben, dass sie etwas tun können und dass es wirkt.
? Welche typischen Ausgangssituationen sehen Sie bei Patienten, die in Richtung Pflegebedürftigkeit kippen könnten?
Häufig beginnt es mit Schonung aufgrund von Schmerzen. Oft folgen dann rasch ein Kraftabbau, Unsicherheit, weniger Wege außer Haus und schließlich sozialer Rückzug. Wir sehen dabei auch sarkopenische Konstellationen, also zu wenig Muskelmasse und -funktion bei gleichzeitigem Übergewicht, die sarkopenische Adipositas. Viele Menschen sind mangelernährt, aber dennoch zu schwer. Ein unterschätzter Faktor bei 70+-Patienten ist außerdem die Zahngesundheit, denn wenn Kauen nicht gut möglich ist, kippt die Ernährung schnell in weiche, nährstoffarme Lebensmittel und die Spirale dreht sich weiter nach unten.
? Gibt es Warnzeichen, bei denen Sie besonders rasch handeln würden?
Stürze oder zunehmende Gangunsicherheit, deutliche Erschöpfbarkeit, Gewichtsverlust oder Hinweise auf Mangelernährung, aber auch soziale Isolation. Diese Faktoren verstärken einander. Gerade bei Frailty ist frühes Gegensteuern entscheidend, weil der Verlust von Muskelmasse und Muskelkraft zu Beginn noch gut beeinflussbar ist. Das kann man bereits in der Anamnese erheben, die Unsicherheit beim Stand und Gang wird bei der Aufnahmeuntersuchung deutlich.
? Welche Rolle spielt die Handkraftmessung als Marker für Gesamtmuskelkraft und Gesundheitsstatus in ihrem klinischen Alltag?
Die Handkraft ist ein sehr niederschwelliges, rasch durchführbares und gut validiertes Instrument. Sie ist einfach durchzuführen und hilft uns, frühe sarkopene Veränderungen sichtbar zu machen, lange bevor Betroffene selbst das Problem klar benennen können. Gleichzeitig eignet sie sich für die Verlaufskontrolle. Wenn Handkraft und funktionelle Tests besser werden, ist das in der Regel ein gutes Signal, auch für die Prognose im Hinblick auf Selbstständigkeit und Pflegebedürftigkeit.
? Welche Rolle spielt die medizinische Trainingstherapie, also vor allem das Krafttraining?
Das Krafttraining ist das wichtigste Fundament der klinischen Verbesserung aller Funktionen. Die Muskulatur reagiert auf Krafttraining an Geräten am schnellsten, damit ist in den drei Wochen des Aufenthaltes eine Verbesserung gut beobachtbar. Dazu kommt, dass es eine Multipill darstellt, die sowohl die Muskulatur kräftigt, aber auch die Muskelmasse beeinflussen kann und sogar muskelspezifische Hormone aktiviert, und seit Neuestem zeigte sich eine Verbesserung der Gedächtnisleistung. Ausdauertraining kann man gar nicht durchhalten, wenn es an der Kraft mangelt, deshalb ist es so wichtig, den Patienten die Angst vor den Krafttrainingsgeräten zu nehmen. Nur so gelingt ein Alltagstransfer. Schließlich ist Gangunsicherheit meist ein Resultat von Inaktivität und Kraftverlust.
? Welche Rolle spielt die ärztliche Begleitung?
Sie ist ein zentraler Sicherheits- und Steuerungsanker. Wir klären in der Aufnahmeuntersuchung die Kurfähigkeit, beachten Kontraindikationen, adjustieren Belastungsintensität, überwachen bei Bedarf Kreislauf- und Schmerzparameter und übersetzen Befunde in machbare Ziele. Gerade bei chronischen Schmerzen schafft das Vertrauen – und damit die Voraussetzung, dass Patienten überhaupt wieder „ins Tun“ kommen.
? Welche Rolle spielt das geriatrische Assessment außerhalb der Akutgeriatrie?
Gewisse Items eines geriatrischen Assessments kann man im regulären Kursetting gut durchführen: Der Test Timed Up and Go (TUG) ist mit einem Sessel und einem Gang mit drei Meter Gehstrecke gut durchführbar. Überprüft werden Fähigkeiten wie das Aufstehen aus dem Sitzen, das Gehen und Umdrehen im Stand und somit auch die Gangsicherheit. Die Handkraftmessung und die Kraft an der Beinpresse sind als Surrogat für die Gesamtkörperkraft leicht im Beginn des Trainingssettings einzubauen. Kognitive Tests sind nur im dringenden Bedarfsfall im Kursetting von den Psychologen zu absolvieren, hier eignen sich der Uhrentest und ein Demenzscreening.
? Welche Bausteine einer Kur sind aus medizinischer Sicht zentral, um Inaktivität zu durchbrechen?
Das ist ein Bündel aus medizinischer Trainings- und Bewegungstherapie, Physiotherapie mit Gangschule und Sturzprävention, Schmerz- und Entzündungsmanagement und Ernährung bzw. Stoffwechselmanagement. Das Krafttraining und die funktionelle Elektrostimulation (niederfrequenter Schwellstrom) der großen Muskelgruppen, zumeist Quadriceps, sind der wichtigste Pfeiler. Wir verordnen auch Vibrationstraining, von dem bekannt ist, dass es bei Osteoporose und Sarkopenie einen guten Trainingsreiz darstellt. Wichtig ist, dass es gelingt, den Patienten die Angst vor dem Training zu nehmen, um Fähigkeiten, die Selbstständigkeit sichern, wie Aufstehen aus dem Sitzen, Treppensteigen oder Gangsicherheit im Alltag, zu ermöglichen.
? Balneotherapie und serielle thermale Anwendungen werden als vielversprechender Baustein bei Sarkopenie diskutiert. Wie ordnen Sie das ein?
Balneotherapie kann im multimodalen Setting einen relevanten Beitrag leisten, vor allem durch die Beschleunigung der Regeneration. Serielle thermale Anwendungen wirken schmerzlindernd, entzündungshemmend und muskelentspannend und sind somit eine ideale Ergänzung zum Muskeltraining. Das erleichtert Bewegung, vermindert Muskelkater und unterstützt damit das zentrale Ziel, körperliche Aktivität wieder möglich zu machen und im Alltag zu verankern. Entscheidend ist, dass thermale Anwendungen nicht statt, sondern als Türöffner für aktivierende Therapie genutzt werden.
? Wo sehen Sie den Stellenwert von Elektrostimulation (NMES) bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität?
Elektrostimulation ist bei Atrophie und Sarkopenie die ideale Möglichkeit, sowohl auf den Muskelstoffwechsel im Sinne der Vermehrung der Mitochondrien als auch der Durchblutungsqualität Einfluss zu nehmen. Das konnte in zahlreichen Studien belegt werden, sogar bei gelähmter Muskulatur ist es möglich, die oben genannten Ziele zu verbessern. Besonders wenn aktive Bewegung zunächst nur eingeschränkt möglich ist, etwa bei ausgeprägter Schwäche, Schmerzen, sehr niedriger Belastbarkeit oder nach Operationen, ist die Muskelstimulation eine Therapie, bei der (Elektro-)Training ohne zusätzliche Anstrengung passiert. In der Praxis verstehen wir Elektrostimulation als Brücke, die den Einstieg erleichtern kann, aber möglichst mit aktivem Training und funktionellen Übungen kombiniert werden sollte, sobald das machbar ist.
? Wie steuern Sie das Training bei sehr schwachen oder unsicheren Patienten?
Wir arbeiten oft mit häufigeren, kürzeren Einheiten. Wenn jemand beim Stiegensteigen Probleme hat, bekommt er gezieltes Krafttraining, dosiert und sicher. Ein unterschätzter Effekt ist das Setting selbst: Schon der Weg dreimal täglich zum Speisesaal ist für manche ein Bewegungsumfang, den sie zu Hause nicht erreichen. Das ist eine zusätzliche Geh-Trainingseinheit.
? Wie gelingt der Transfer nach Hause in den Alltag?
Entscheidend ist ein Plan, der umsetzbar bleibt mit einfachen Übungen, wie zum Beispiel mehrmaliges Aufstehen aus dem Sitzen oder einfache Stützübungen, aber durchaus auch, wenn möglich, eine Anschlussstruktur für das Krafttraining zum Beispiel ein Fitnesscenter. Es muss nicht perfekt sein, schon spürbare Verbesserungen beim Gehen oder Stiegensteigen erhöhen die Alltagsaktivität deutlich.
? Wie lautet Ihre Botschaft an zuweisende Ärzte?
Kur ist Prävention und trägt in diesem Sinne zum Erhalt und Aufbau der Muskel-, Knochen- und Bindegewebsmasse bei. Die Hausarztpraxis bleibt zentral, weil sie den Langzeitrahmen für Verlauf von antragsrelevantem Schmerz, Funktion und Partizipation bietet. Wichtig ist, bereits auf dem Kurantrag die wichtigsten Patientenprobleme wie Kraftverlust und Gewichtsverlust zu beschreiben, da das eine zentrale Rolle für die Entwicklung einer Sarkopenie spielt, schon zu einem Zeitpunkt, zu dem der Patient kurfähig, also selbstständig ist. Das ist genaugenommen ein Arbeitsauftrag für Krafttraining, Elektrostimulation, muskelaktivierende Gymnastik und Gehtraining – all das und noch viel mehr ist Programm der Kur und GVA.
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FOTO: BVAEB, ISTOCKPHOTO/ FABIO CAMANDONA