Teamarbeit statt Hierarchie
Dr. Klaus Kubin, MBA, Leiter des Referates Gesundheitsberufe in der Österreichischen Ärztekammer, beschreibt, warum interprofessionelle Versorgung nur mit klaren Verantwortlichkeiten funktioniert, weshalb die sinkende Gesundheitskompetenz in der Bevölkerung eine verlässliche „Navigation“ im System erfordert und warum ein Direktzugang nicht automatisch eine schnellere oder günstigere Versorgung bedeutet.
Dr. Klaus Kubin, MBA, Leiter des Referates Gesundheitsberufe in der Österreichischen Ärztekammer, www.aerztekammer.at
? Wie hat sich aus Sicht der Medizin die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen in den letzten Jahren verändert?
Aus Sicht der Ärztinnen und Ärzte hat sich das Rollenverständnis in den letzten Jahren deutlich verändert. Das klassische, stark hierarchische Bild ist heute kaum mehr zu finden. Gerade jüngere Kolleginnen und Kollegen identifizieren sich mit diesem Modell nicht mehr – sie erwarten eine Zusammenarbeit auf Augenhöhe und ein kooperatives Miteinander. Ich denke, dass diese Erwartung gleichermaßen für andere Gesundheitsberufe gilt.
Im Spitalsalltag zeigt sich das sehr klar: Die Arbeit ist stärker als Teamprozess organisiert, in dem Aufgaben ineinandergreifen und Verantwortung geteilt wird. Natürlich gibt es weiterhin Situationen, in denen einzelne Berufsgruppen das Gefühl haben, ihre Rolle werde nicht ausreichend anerkannt. Insgesamt hat sich die Zusammenarbeit aber spürbar in Richtung Partnerschaft entwickelt, unabhängig davon, ob sie innerhalb einer Abteilung oder berufsgruppenübergreifend erfolgt.
Gleichzeitig gibt es auch Grenzsituationen, etwa in der Akutversorgung, in denen Entscheidungen rasch getroffen werden müssen und klare Führung notwendig ist. Dann braucht es jemanden, der die Richtung vorgibt. Das muss allerdings nicht automatisch und nicht in jeder Situation zwingend die Ärztin oder der Arzt sein. Entscheidend ist, dass Verantwortung und Zuständigkeiten klar geregelt sind.
? Das neue MTD-Gesetz (medizinisch-therapeutisch-diagnostische Dienste) nimmt auf diese interdisziplinäre Zusammenarbeit Bezug. Wie steht die Ärztekammer grundsätzlich dazu?
Im Rahmen der Neugestaltung des MTD-Gesetzes ist häufig die Frage aufgetaucht, ob die Bedürfnisse aller MTD-Berufsgruppen ausreichend berücksichtigt wurden und ob die geplanten Regelungen tatsächlich für das stehen, was diese Berufsgruppen brauchen. Nimmt man die Physiotherapie als Beispiel, wird rasch klar, dass der Direktzugang nicht nur ein organisatorisches Detail ist, sondern mit erheblicher Verantwortung verbunden ist. Das darf man nicht unterschätzen. In diesem Zusammenhang stellt sich dann die Frage, ob wir in Österreich flächendeckend und in einer Qualität, die hohe Sicherheit gewährleistet, die passenden Kompetenzen haben. Aus Sicht der Patientinnen und Patienten ist die Erwartung klar: Diagnose und Therapie sollen schnell gehen, man will an die richtige Stelle kommen und dort wirksam und korrekt behandelt werden. Geschwindigkeit allein reicht aber nicht, entscheidend ist, dass die Versorgung passt und falsche Wege vermieden werden.
? Wo liegen in diesem Zusammenhang die Herausforderungen?
Die Voraussetzungen in der Bevölkerung haben sich verändert. Wir sehen eine massiv abnehmende Gesundheitskompetenz. Trotz der vielen Informationsmöglichkeiten fällt es vielen Menschen zunehmend schwerer, Beschwerden richtig einzuordnen und sinnvolle nächste Schritte abzuleiten. Die Orientierungskompetenz bei den Einzelnen hat abgenommen, daher ist es umso wichtiger, dass das Gesundheitssystem eine verlässliche Navigation anbietet, eine unterstützende Patientenführung, die Sicherheit gibt, Klarheit schafft und die Versorgung effizienter macht.
Wann immer Gesundheitsexpertinnen und -experten darüber diskutieren, wer bestimmte Aufgaben im System übernehmen soll, stehen zwei Fragen im Raum: Wer kann es fachlich am besten und was kostet es? Aus Systemperspektive ist ein Anruf bei 1450 naturgemäß günstiger als ein Besuch in der Hausarztpraxis. Gleichzeitig bin ich überzeugt: Wenn wir die Ressourcen in der Allgemeinmedizin in ausreichender Verfügbarkeit hätten, wäre vielen Menschen am besten geholfen, weil dort medizinische Einschätzung, Einordnung und weitere Schritte am wirkungsvollsten zusammenlaufen.
? Wie steht es um die Versorgung im weiteren Verlauf?
Wenn es sich um wiederkehrende Kontakte oder um einen längeren Betreuungsprozess handelt, muss nicht bei jedem Schritt zwingend wieder eine Ärztin oder ein Arzt eingeschaltet werden. In vielen Fällen kann ein interprofessionelles Vorgehen effizienter sein, solange klar ist, wann eine ärztliche Evaluierung aus Gründen der Patientensicherheit notwendig wird.
Ein besonders gutes Beispiel ist die Wundversorgung zu Hause, die durch aufsuchende und hochspezialisierte Wundmanagerinnen und -manager stattfinden kann. Sie brauchen ein gewisses Maß an selbstständiger Kompetenz, um Umwege zu ersparen und daher wurde die Weiterverordnung von Medizinprodukten eingeführt, die sich deutlich bewährt.
? Wo liegt der Unterschied zu anderen Gesundheitsberufen?
Ich verstehe den Impuls, bei Fehlentwicklungen nach klaren Konsequenzen zu rufen. Aber aus diesem Beispiel gleich abzuleiten, dass man den Direktzugang zur Physiotherapie im Sinn einer einfachen Lösung öffnet, greift zu kurz. Auch mit dem neuen MTD-Gesetz ist es nicht so, dass Patientinnen und Patienten mit Rückenschmerzen einfach zur Physiotherapeutin oder zum Physiotherapeuten gehen, dort eine Diagnose erhalten und unmittelbar eine Therapie auf Kosten der Krankenkassen startet. Für Leistungen im öffentlichen System braucht es weiterhin eine ärztliche Anordnung. Die erste Zuweisung bleibt damit ärztlich abgesichert. Es geht also nicht um eine schrankenlose Öffnung, sondern um eine Diskussion darüber, wie Versorgungsschritte sinnvoll organisiert und fortgeführt werden können.
Im privaten Gesundheitssektor war ein direkter Zugang zu physiotherapeutischen oder verwandten Angeboten immer möglich. Das ist aber nicht der Kern der Debatte. Wenn wir über den Direktzugang sprechen, dann sprechen wir über das öffentliche Gesundheitswesen, über Kassenleistungen und damit über Regeln, Verantwortlichkeiten und Patientensicherheit.
? Im Gesetz findet sich der Hinweis, dass Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten eine Anamnese erheben. Was bedeutet das konkret?
Hier muss klar unterschieden werden: Die physiotherapeutische Anamnese ist nicht dasselbe wie eine ärztliche Anamnese. Natürlich wird auch in der Physiotherapie nach Beschwerden, Schmerzort und Verlauf gefragt – das war in der Praxis immer schon so. Der entscheidende Unterschied ist jedoch der Kontext. Bislang konnte die Physiotherapie in der Regel davon ausgehen, dass zuvor bereits eine ärztliche Einschätzung stattgefunden hat.
Wenn jemand mit Kreuzschmerzen kommt, hat die Ärztin oder der Arzt idealerweise bereits geprüft, ob es Warnsignale oder eine andere Ursache gibt, die eine andere Abklärung erfordert. Er oder sie hat anamnestisch eingeordnet, ob es sich etwa um einen „klassischen“ Rücken-/Bewegungsschmerz handelt, der physiotherapeutisch gut behandelbar ist, oder ob weitere Diagnostik nötig ist. Entsprechend erfolgt dann entweder die Empfehlung zur Physiotherapie oder – je nach Fall – eine konkrete ärztliche Anordnung mit klarer Vorgabe, was therapeutisch zu tun ist. In diesem Rahmen bewegt sich die Physiotherapie, je nachdem, ob der Auftrag enger oder weiter formuliert ist. Grundsätzlich bleibt es aber eine Form der Patientenführung: Zuerst erfolgt die medizinische Einordnung in der Primärversorgung, danach die gezielte Zuweisung an die passende Berufsgruppe. Die diagnostischen Eskalationsschritte sind weiterhin klar im ärztlichen Verantwortungsbereich verankert.
Würde man den Erstkontakt breit in andere Bereiche verlagern, würde man den Zugang in das Gesundheitssystem noch weiter öffnen, mit noch mehr möglichen Eintrittspunkten und damit potenziell mehr Umwegen und auf jeden Fall höheren Kosten. Auch internationale Erfahrungen zeigen, dass „Direct Access“ nicht automatisch zu besseren Outcomes führt. Zudem gibt es Hinweise, dass bei simulierten Direct-Access-Szenarien ein relevanter Anteil an Fällen nicht korrekt eingeschätzt wurde – was im Sinne der Patientensicherheit problematisch ist.
? Was hat sich mit der Novelle aus Ihrer Sicht verbessert bzw. verändert?
Die Kompetenzen innerhalb der einzelnen MTD-Berufe wurden klarer gefasst und abgesichert, die Aus- und Weiterbildung wurde stärker strukturiert und koordiniert. Zudem wurde – je nach Berufsgruppe – die Möglichkeit zur freiberuflichen Tätigkeit weiterentwickelt, zugleich aber auch deutlicher festgelegt, welche Leistungen weiterhin ausschließlich auf ärztliche Anordnung erfolgen dürfen.
In der praktischen Zusammenarbeit bleibt die ärztliche Anordnung zentral. Ärztinnen und Ärzte weisen an Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten entweder in einem weiten Rahmen zu, sodass die Therapieauswahl innerhalb des Berufsbilds patientenbezogen erfolgen kann. Oder sie formulieren einen engen Rahmen, insbesondere bei klaren postoperativen Vorgaben: Nach einer Knieprothese kann beispielsweise im Rahmen der Remobilisierung exakt festgelegt werden, in welchem Bewegungsumfang und in welchen Ebenen gearbeitet werden darf, damit der Einheilungsprozess nicht gefährdet wird. In diesem Spektrum – enger oder weiter Rahmen – bewegt sich die physiotherapeutische Arbeit.
Insgesamt war die Reform überfällig. Ziel war, gemeinsam ein Regelwerk zu schaffen, das Patientensicherheit erhöht, komplexe Versorgungsprozesse besser abbildet und zugleich die ökonomische Realität nicht ausblendet. Denn Direktzugang bedeutet potenziell auch zusätzliche Kosten. Die Annahme „Wir sparen uns die Ärztin oder den Arzt davor und dadurch wird es billiger“ ist nicht automatisch richtig. Ob der Direktzugang das System in Summe günstiger macht, wäre erst zu belegen.
? Was wünschen Sie sich künftig für die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen?
Wir sollten immer den konsensuellen Weg weitergehen und das bestmögliche Ergebnis für Patientinnen und Patienten im Auge behalten. In vielen Bereichen wird interprofessionell bereits gut zusammengearbeitet. Das häufigste Argument für den Direktzugang ist, dass die primäre Zuweisung zu lange dauert. Doch das Problem würde sich nur verlagern, weil die Wartezeiten in der kassenfinanzierten Physiotherapie ebenfalls sehr lang sind. Wer rasch starten will, landet in der Praxis ohnehin im Wahlarztsetting.
Wenn man sich anschaut, welche Versorgungsformen heute gut funktionieren, dann sind es häufig genau jene Settings, in denen echte Teamarbeit gelebt wird: junge Ärztinnen und Ärzte, eingebettet in ein multiprofessionelles Team. Das ist aus meiner Sicht auch das Modell, das viele Menschen erwarten: klare Zuständigkeiten, schnelle Entscheidungen dort, wo es nötig ist, und Zusammenarbeit auf Augenhöhe. So kommen Patientinnen und Patienten schneller, sicherer und ohne unnötige Umwege an die richtige Stelle!
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